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中医妇科学

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发表于 2021-3-7 10:58:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
第一章 绪言
第一节 中医妇科学的定义与范围
中医妇科学是运用中医学理论研究妇女生理病理特点和防治妇女特有疾病的一门临床学科。中医理论包括阴阳五行学说、脏腑经络学说、气血津液学说、病因病机、四诊八纲、辨证施治等。中医妇科学就是要运用这些基本理论,以整体观念为主导思想,系统地研究妇女生理病理特点和特有疾病的病因、病机、症状、诊断、治疗和预防。
人体脏腑经络气血的活动规律,男女基本相同。但妇女在脏器方面有胞宫,在生理上有月经、胎孕、产育和哺乳等特有的功能,必然在病理上就会发生经、带、胎、产、杂等特有的疾病。如唐·孙思邈《千金要方·妇人方》说:“妇人之别有方者,以其胎妊、生产、崩伤之异故也……所以妇人别立方也。”由此说明,妇女脏腑、经络、气血的活动有其特殊的方面,必须进行专门的研究和讨论。
中医妇科学传统的研究范围,包括月经不调、崩据、带下、子嗣、临产、产后、乳疾、症瘕、前阴诸疾及杂病等项。《医宗金鉴·妇科心法要诀》说:“男妇两科同一治,所异调经崩带症,嗣育胎前并产后,前阴乳疾不相同。”这是对中医妇科疾病范围的高度概括和总结。
本书在总论中系统地阐述了中医妇科学的基本原理,包括妇女的生殖脏器、生理特点、病理特点、妇科病的诊断要点、治疗原则、预防与保健等。在各论中,根据中医妇科文献记载与实际工作需要,设立的疾病有月经病、带下病、妊娠病、临产病、产后病、妇科杂病、前阴病等。同时为了扩展学习者的思路,提高临床诊断准确性和加深对中医理论的理解,将西医妇产科基础理论、妇科检查及辅助检查与计划生育知识附于书后,以作临证治疗的参考。
第二节 中医妇科学的发展简史
中医妇科学是中医学重要组成部分之一,它是在中医学的形成和发展中逐渐建立和充实起来的。医学发展的历史,离不开社会政治、经济发展的历史影响,为此,我们把中医妇产科学的发展史分为十大历史阶段进行阐述。
一、夏商周时代(公元前2178—公元前770年)
我国远古时代的祖先,在劳动和生活中就已经发现了一些药物,积累了初步的医疗经验。到了夏、商、周时代,中医妇产科学已有了萌芽,主要有关于难产、种子和胎教理论的记载。
《史记·楚世家》和《史记·夏本记》都有关于难产的记载。约在公元前11世纪左右成书的《诗经》中载药50余种,其中有一些重要的妇产科用药。
《列女传》说:“太任,王季娶以为妃……及其有身,目不视恶色,耳不听淫声,口不出傲言,能以胎教子,而生文王。”提出了胎教理论的雏形。
二、春秋战国时代(公元前770-公元前X1年)
随着历史的前进,医学的发展,在这一时期出现了许多医家,如医和、医缓、扁鹊等,特别是扁鹊曾专门从事过妇产科的医疗工作,当时称为“带下医”。这一时期妇产科理论进展主要是难产、优生学、胚胎学的相关理论。《内经》的出现,提出了妇科相关理论。
《左传·僖公二十三年》说:“男女同姓,其生不蕃(蕃,繁殖之意)。”明确提出近亲结婚有害于后代的繁殖。在胚胎学方面,《文子九守篇}有怀胎十月的记载。
战国时代成书的我国现存的第一部医学巨著《内经》,确定了中医学的理论基础,同时提出了妇女的解剖、月经生理、妊娠诊断等基本理论,还初步论述了一些妇女疾病的病理,如血崩、月事不来、带下、不孕、肠覃、石瘕等。《内经》还记载了第一个治疗血枯经闭、调经种子药方四乌贼骨一芦茹丸。《内经》的理论为中医妇产科学的发展奠定了基础。
三、秦汉时代(公元前221—公元220年)
秦代,已有妇产科病案的记载。据《史记·扁鹊仓公列传》记载,太仓公淳于意首创“诊籍”,其中“韩女内寒月事不下”及“王美人怀子而不乳”的病案,是妇产科最早的病案。
到了汉代,妇产科有了进一步的发展,在医事制度上设有“女医”,药物堕胎、联体胎儿、手术摘除死胎等首见记载,并出现了一批妇产科专著。
马王堆汉墓出土的文物中有《胎产书》,约成书于公元前2世纪,是现存最早的妇产科专著。又据《汉书·艺文志》记载有《妇人婴儿方》(公元前26年),张仲景在《伤寒论》序中自称撰用《胎胪药录》,《隋志》记载有《张仲景疗妇人方》1卷,可惜已都散佚。现存的只有张仲景所著《金匮要略》中的妇人三篇。与张仲景同代的医学家华佗(公元112~公元207年),是我国著名的外科专家,他发明了麻醉药(麻沸散)、创伤药(神膏),并成功地进行了开腹手术,也成功地进行了摘除死胎的手术。
四、魏晋南北朝及隋代(公元220-公元618年)
这一时期,主要是脉学和病源证候学的成就,推动了妇产科的发展。晋,王叔和著成的《脉经》使诊脉的理论与方法系统化、规范化了,其中在妇产科方面,提出了“居经”、“避年”之说,指出“尺中不绝,胎脉方真”及脉辨男女,描写了产时“离经脉”。稍晚,南齐褚澄著《褚氏遗书》1卷(10篇),其中从摄生角度提出了节育及晚婚的主张。南齐徐文伯著有专书《疗妇人瘕》,并曾针刺引产成功。北齐徐之才的《逐月养胎法》明确指出怀胎十月养生和调摄的注意事项。
隋代,在公元610年,巢元方等编著了《诸病源候论》,全书50卷,67门,1730个证候,书中有妇人病8卷,逐项讨论了病因、病机及临床所见,内容颇为丰富。
五、唐代(公元618-公元907年)
唐代继隋制建立了比较完备的医事制度,设立了“太医署”,这是唐朝最高的医学教育机构和医疗机构,专门培养医药人才。自晋至唐临床医学日益兴盛,发展特点是逐渐趋向专科化。
当时著名的医学家孙思邈,兼长内、妇、儿各科,所著《千金要方》,成书于公元652年,全书凡30卷,有妇人方上、中、下3卷,而且将妇人胎产列于卷首。
此时,妇产科发展的重要特征是出现了我国现存理论较完备的产科专著,即昝殷著的《产宝》,成书于公元852~-856年,全书3卷41门,260余方,每门前有短论,后有附方,对后来产科发展有一定指导作用。
六、宋代(公元960—公元1279年)
宋代妇产科已发展成为独立专科,在国家医学教育规定设置的九科之中有产科。这一时期出现一些重要妇产科专著。杨子建著《十产论》,成书于公元1098年,“十产”包括正产、伤产、横产、倒产、偏产等,并对各种异常胎位和助产方法作了叙述,对产科的贡献较大。
朱端章著《卫生家宝产科备要》,成书于公元1184年,集宋以前产科的各家沦著,明标出处,并附有新生儿护理和治疗。齐仲甫著《女科百问》,成书于公元1220年,全书凡2卷,将妇产科病归纳为100个问题,逐一解答,并附理法方药。
此期,在妇产科方面成就最大的是陈自明和他的著作《妇人大全良方》。陈自明于公元1237年著成该书,全书分调经、众疾、求嗣、胎教、妊娠、坐月、产难、产后8门,《妇人大全良方》是我国著名的妇产科专著,是当时一部杰出的作品,一直风行300多年,对后世医家也有巨大影响。此外,还有数部妇产科专著。总之,中医妇产科学在宋代得到了迅速发展。
七、金元时代(公元1115—公元1234年;公元1271—公元1368年)
金元时代是医学百家争鸣时期,医学流派开始兴起,刘、张、李、朱四大家对妇产科从不同角度做出了贡献。元代医学设13科,有产科一门。
金元四大家的学术发展,开阔了对妇产科疾病的诊断和治疗的思路。刘完素著《素问病机气宜保命集》,成书于公元1184年,集中反映了其学术思想。同时该书《妇人胎产论》说:“妇人童幼天癸未行之间,皆属少阴;天癸既行,皆从厥阴论之;天癸已绝,乃属太阴经也。”对妇女生理作了规律性阐述。张子和著《儒门事亲》,成书于公元1228年,善用汗、吐、下三法以驱病,这种观点也常用于妇科。李呆认为“内伤脾胃,百病始生”,治病着重应用补脾升阳除湿之法,此法也广泛用于妇科而收到较好的效果。同时李呆著《兰室秘藏》,成书于公元1276年,该书所论:“妇人血崩,是肾水阴虚,不能镇守包络相火,故血走而崩也。”对今天月经病(主要是“功血”)的治疗是有指导意义的。朱震亨在理论上提出“阳常有余,阴常不足”之说,治疗上重视保存阴精,另外,朱震亨著《格致余论》,成书于公元1347年,该书《受胎论》说:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名日子宫,一系在下,上有两歧,一达于左,一达于右。”第一次明确描写了子宫的形态。
八、明代(公元1368-公元1644年)
明代的医事制度和医学教育设13科,据《明史·百官志》记载有妇人科。此期妇科专著较多。薛己著《薛氏医案》,成书于公元1528-1544年,即医案16种,凡28卷,大旨以命门真阴真阳立论,对妇科理论也有重要影响。万全著《广嗣纪要}、《妇人秘科》,成书于公元1549-1615年。王肯堂著《证治准绳·女科》,成书于公元1602-1607年,其中对妇科疾病的治疗论述甚详。武之望著《济阴纲目》,成书于公元1620年,书中广集别说,细列纲目,资料较全,但少有己见。李明珍著《本草纲目》,成书于公元1578年,并著《奇经八脉考》和《濒湖脉学》,其对月经理论和奇经八脉的论述,对中医月经理论的发展做出了重要贡献。明·赵养葵著《邯郸遗稿》,为其晚年作品,赵氏独重命门学说,在《邯郸遗稿》中又有发挥。张介宾著《景岳全书》,成书于公元1624年,全书凡64卷,有《妇人规》3卷,强调阳气阴精互为生化,形成了全面温补的一派,这对妇科理论发展有重要意义。楼英著的《医学纲目》、李梃著的《医学入门》、龚信著的《古今医鉴》等,对妇科疾病也有精辟论述。
此期,中医学对肾及命门学说的研究和阐发,从理论上给妇产科以重大影响,但未能引起妇产科临床的广泛重视。妇产科著述虽多,而大多数著述局限于对前人论述的整理。
九、清代与民国(公元1636-公元1949年)
清代将妇产科统称为妇人科或女科。清代妇产科的著作较多,流传也较广。傅山的《傅青主女科》,系后人辑录而成,书中辨证以肝、脾、肾三脏立论,论述平正扼要,理法严谨,方药简效,更有独到见解,影响久远。萧赓六著《女科经纶》,成书于公元1684年,内容较丰富,间有己见。亟斋居士著《达生篇》1卷,成书于公元1715年,论胎前、临产、产后调护之法,难产救治之方,平易浅近,尽人能晓。吴谦等编著的《医宗金鉴》,成书于公元1742年,此书由国家组织编写,内有《妇科心法要诀》,集清前的妇产科大成,理法严谨,体例规范,通俗广传,成为医者必读的参考书。沈尧封著《沈氏女科辑要},公元1850年由王盂英校注刊行,全书计2卷,最为晚出,而颇多新说。其他著作,如陈士铎的《石室秘录》、徐大椿的《兰台轨范》、叶天士的《叶天土女科》、沈金鳌的《妇科玉尺》、吴道源的《女科切要》、陈莲舫的《妇科秘诀大全》等;专论胎产的有阎成斋的{胎产心法)、汪朴斋的《产科心法》、单养贤的《胎产全书》、张曜孙的《产孕集》等。
民国时期对妇科贡献比较大的著作有张锡纯著的《医学衷中参西录),成书于公元1918年。还有张山雷笺正的《沈氏女科辑要笺正》,成书于公元1933年,书中所倡肝肾学说,多是自识心得,切要发明,曾作教本而广泛流传。
总之,清代以近的妇产科专著,现存不下数十种,在理论和实践中影响较大的首推《傅青主女科》、《达生篇》、《医宗金鉴·妇科心法要诀》和《沈氏女科辑要》。
十、中华人民共和国成立后的妇科学的发展(公元1949年以后)
中华人民共和国成立后,中医事业得到了很大的发展,中医妇科学理论进一步得到整理和提高。1956年以后各省市相继建立了中医学院,连续编写了六版《中医妇科学》统一教材,出版了《中国医学百科全书·中医妇科学》、教学参考丛书《中医妇科学》,各地先后编写了一批内部教材和妇科专著。开展了博士、硕士不同层次的医学教育,培养了一大批中医妇科人才。
同时,出现了许多中西医结合的新成果。如1964年,上海第一医学院藏象专题研究组的《肾的研究》,其中有关于“无排卵性功能性子宫出血病的治疗法则与病理机制的探讨”及“妊娠中毒症中医辨证分类及其治疗法则的探讨”;60年代,山西医学院附属第一医院“中西医结合治疗宫外孕”;1978年江西省妇女保健院的“中药药物锥切治疗早期宫颈癌”以及针灸纠正胎位、防治难产等,为中医妇科学的发展提供了新的线索和途径。
以上所述,仅列举了中医妇科学发展的简要史料,以供学习参考使用。中医妇科学的发展为中华民族的繁衍昌盛做出了巨大贡献,因此必须对中医妇科学进行深入地学习和研究。

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第二章 女性的生殖脏器
第一节 阴户玉门
一、阴户

阴户,又名四边。《校注妇人良方》提出:“登厕风人阴户,便成痼疾。”阴户系指女性阴蒂、大小阴唇、阴唇系带及阴道前庭的部位。

二、玉门

玉门,又名龙门、胞门。根据《脉经》、《诸病源候论》:“已产属胞门,未产属龙门,未嫁女属玉门。”说明玉门的部位相当于外生殖器的阴道口及处女膜的部位。现在认为这个部位可以判断已婚未婚、已产未产,看来古今认识是一致的。

阴户、玉门的功能是生育胎儿,排出月经、带下、恶露的关口,也是“合阴阳”的出入口,又是防止外邪侵入的关口。
第二节 阴道子门
阴道、子门是女性内生殖器官的一部分。“阴道”一词最早见于《诸病源候论》,“子门”一词最早见于《内经》。阴道和子门是中医学的解剖术语。

一、阴道

阴道,又称子肠。“阴道”一词最早就是中医学中的固有解剖名称,且解剖位置与西医学一致。

阴道的功能:阴道是娩出胎儿,排出月经、带下、恶露的通道,是合阴阳,禁闭子精,防御外邪的处所。

二、子门

子门,又名子户。子门是指子宫颈口的部位。

子门的功能:子门是主持排出月经和娩出胎儿的关口。
第三节 胞宫
胞宫,又名女子胞、子处、子宫、子脏、血室、胞室等。胞宫是女性的重要内生殖器官,关于它的记载最早见于《内经》。

胞宫的位置《类经附翼》说:子宫“居直肠之前,膀胱之后”,它位于带脉以下,小腹正中,前邻膀胱,后有直肠,下口连接阴道。

胞宫的形态最早记载见于《格致余论》,《景岳全书》又进一步描述说:“阴阳交媾,胎孕乃凝,所藏之处,名日子宫。一系在下,上有两歧,中分为二,形如合钵,一达于左,一达于右。”可见中医学的子宫形态除了包括子宫的实体之外,还包括两侧的附件(输卵管、卵巢)。

胞宫的功能《内经》称女子胞为“奇恒之府”,说明了它的功能不同于一般的脏腑。

脏是藏而不泻,腑是泻而不藏,而胞宫是亦泻亦藏,藏泻有时。它行经、蓄经、育胎、分娩,藏泻分明,各依其时,充分体现了胞宫功能的特殊性。胞宫所表现出来的功能,是人体生命活动的一部分,是脏腑、经络、气血作用的结果。
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第三章 女性的生理特点
人体以脏腑、经络为本,以气血为用。脏腑、经络、气血的活动,男女基本相同。但是女性在脏器上有胞宫,在生理上有月经、胎孕、产育和哺乳等,这些与男性的不同点便构成了女性的生理特点。

女性的经、孕、产、乳等特殊功能,主要是脏腑、经络、气血乃至天癸的化生功能作用于胞宫的表现。研究妇女的生理特点,找出其活动规律,必须了解脏腑、经络、气血、天癸与胞宫的内在联系及其在女性生理中的特殊作用。按照中医学的理论,胞宫是行经和孕育胎儿的器官;天癸是肾中产生的一种能促进人体生长、发育和生殖的物质;气血是行经、养胎、哺乳的物质基础;脏腑是气血生化之源;经络是联络脏腑、运行气血的通路。因此,研究妇女的生理特点,必须以脏腑、经络为基础,深入了解脏腑、经络、气血、天癸与胞宫的整体关系,尤其要着重了解肾、肝、脾胃和冲、任二脉在妇女生理上的作用。这样才能系统阐述中医妇科学的月经、带下、胎孕、产育和哺乳等理论。
第一节 女性的生理基础
一、冲任督带四脉与胞宫
胞宫是体现妇女生理特点的重要器官,它与脏腑有密切的经络联系和功能联系。冲、任、督、带四脉属“奇经”,胞宫为“奇恒之府”,冲、任、督三脉下起胞宫,上与带脉交会,冲、任、督、带又上连十二经脉,因此胞宫的生理功能主要与冲、任、督、带四脉的功能有关,从而使冲、任、督、带四脉在妇女生理中具有重要的地位。“奇经”不同于十二正经,别道奇行,无表里配属,不与五脏六腑直接联通。从中医学经典理论中可以总结出冲、任、督、带四脉有四个共同特点。

第一,从形态上看,冲、任、督、带四脉属经络范畴,而有经络形象。即经有路径之意,是纵横的干线;络有网络之意,是经的分支,如罗网维络,无处不至。

第二,从功能上看,冲、任、督、带四脉有湖泽、海洋一样的功能。如《难经》说:“其奇经八脉者……比于圣人图设沟渠,沟渠满溢,流于深湖,故圣人不能拘通也。”《奇经八脉考》更明确地说:“盖正经犹夫沟渠,奇经犹夫湖泽,正经之脉隆盛,则溢于奇经。”即十二经脉中气血旺盛流溢于奇经,使奇经蓄存着充盈的气血。

第三,冲、任、督、带四脉是相互联通的。《素问·痿论》记载:“冲脉者,经脉之海也……皆属于带脉,而络于督脉。”说明冲、带、督三脉相通。《灵枢·五音五味》记载:“冲脉、任脉皆起于胞中……会于咽喉,别而络唇口。”说明冲、任二脉相通。《素问·骨空论》潋:“督脉者……其少腹直上者,贯脐中央,上贯心人喉,上颐环唇,上系两目之下中央。”说明督、任脉相通。综前所述,冲、任、督、带四脉都是相通的,这对调节全身气血,渗灌溪谷,濡润肌肤,协调胞宫生理功能都有重要意义。

第四,流蓄于冲、任、督、带四脉的气血不再逆流于十二正经。《难经》说:“人脉隆盛,人于八脉而不环周,故十二经不能拘之。”徐灵胎说:“不环周,言不复归于十二经也。”都明确阐述了奇经气血不再逆流于十二正经的理论观点,这犹如湖海之水不能逆流于江河、沟渠一样。

为了进一步阐述冲、任、督、带四脉在妇科理论中的地位,下面将从胞宫与各脉、脏腑的经络联系及功能联系两个方面具体说明。

(一)冲脉与胞宫

1.冲脉与胞宫的经络联系《灵枢·五音五味》说冲脉“起于胞中”,这就明确了冲脉与胞宫的经络联系。冲脉循行,有上行、下行支,有体内、体表支,其体表循行支出于气街(气冲穴)。

冲脉为奇经,它的功能是以脏腑为基础的。《灵枢·逆顺肥瘦》记载:。夫冲脉者,五脏六腑之海也……其上者,出于颃颡,渗诸阳……其下者,注少阴之大络,出于气街……其下者,并于少阴之经,渗三阴……渗诸络而温肌肉。”说明冲任上行支与诸阳经相通,使冲脉之血得以温化;又一支与足阳明胃经相通,故冲脉得到胃气的濡养;其下行支与肾脉相并而行,使肾中真阴滋于其中;又其“渗三阴”,自然与肝脾经脉相通,故取肝脾之血以为用。

另外,冲脉与足阳明胃经关系十分密切。胃为多气多血之腑,《灵枢·经脉》说:胃经“从缺盆下乳内廉,下挟脐,人气街中”,《素问·骨空论》说:“冲脉者,起(出)于气街”,还有《难经译释》原文说:“冲脉者,起(出)于气冲,并足阳明之经,挟脐上行,至胸中而散也”,都明确指出冲脉与阳明经会于气街,并且关系密切,故有“冲脉隶于阳明”之说。

2.冲脉与胞宫的功能联系冲脉“渗诸阳”、“渗三阴”,与十二经相通,为十二经气血汇聚之所,是全身气血运行的要冲,而有“十二经之海”、“血海”之称。因此,冲脉之精血充盛,才能使胞宫有行经、胎孕的生理功能。

(二)任脉与胞宫

1.任脉与胞宫的经络联系任脉亦“起于胞中”,确定了任脉与胞宫的经络联系。任脉循行,下出会阴,向前沿腹正中线上行,至咽喉,上行环唇,分行至目眶下。

同样,任脉的功能也是以脏腑为基础的。《灵枢·经脉》说:“足阳明之脉……挟口环唇,下交承浆。”说明任脉与胃脉交会于承浆,任脉得胃气濡养。肝足厥阴之脉,。循股阴人毛中,过阴器,抵少腹”,与任脉交会于“曲骨。;脾足太阴之脉,“上膝股内前廉,人腹”,与任脉交会于“中极”;肾足少阴之脉。上膝股内后廉,贯脊属肾络膀胱”,与任脉交会于“关元。。故任脉与肝、脾、肾三经分别交会于。曲骨”、“中极”、“关元”,取三经之精血以为养。

2.任脉与胞宫的功能联系任脉,主一身之阴,凡精、血、津、液等阴精都由任脉总司,故称“阴脉之海”。.王冰说:“谓任脉者,女子得之以妊养也”,故任脉又为人体妊养之本而主胞胎。任脉之气通,才能使胞宫有行经、胎孕等生理功能。

(三)督脉与胞宫

1、督脉与胞宫的经络联系唐·王冰在(黄帝内经)注解里说:“督脉,亦奇经也。然任脉、冲脉、督脉者,一源三歧也……亦犹任脉、冲脉起于胞中也。”此说被后世医家所公认,如李时珍《奇经八脉考》说:“督乃阳脉之海,其脉起于肾下胞中”,因此督脉也起于胞中。督脉循行,下出会阴,沿脊柱上行,至项风府穴处络脑,并由项沿头正中线向上、向前、向下至上唇系带龈交穴处。

督脉的功能也是以脏腑为基础的。《灵枢·经脉》说督脉与肝脉“会于巅”,得肝气以为用,肝藏血而寄相火,体阴而用阳;《素问·骨空论》记载督脉。合少阴上股内后廉,贯脊属肾”,与肾相通,而得肾中命火温养;又其脉。上贯心人喉”,与心相通,而得君火之助。且督脉。起于目内眦”,与足太阳相通,行身之背而主一身之阳·,又得相火、命火、君火之助,故称“阳脉之海”。

2.督脉与胞宫的功能联系任督二脉互相贯通,即二脉同出于“会阴”,任行身前而主阴,督行身后而主阳,二脉于龈交穴交会,循环往复,维持着人体阴阳脉气的平衡,从而使胞宫的功能正常。同时{素问·骨空论》称督脉生病。其女子不孕”,可见督脉与任脉共同主司女子的孕育功能。

(四)带脉与胞宫

1.带脉与胞宫的经络联系《难经》说:“带脉者,起于季胁,回身一周”,说明带脉横行于腰部,总束诸经。《素问·痿论》说:“冲脉者……皆属于带脉,而络于督脉”。王冰说:“任脉自胞上过带脉贯脐而上”。可见横行之带脉与纵行之冲、任、督三脉交会,并通过冲、任、督三脉间接地下系胞宫。

带脉的功能也是以脏腑为基础的。《针灸甲乙经》说:“维道……足少阳、带脉之会”;《素问·痿论》说:“足阳明为之长,皆属于带脉”;前述足太阳与督脉相通、督带相通,则足;太阳借督脉通于带脉;《灵枢·经别》说:“足少阴之正……当十四椎(肾俞),出属带脉”;又因带脉与任、督相通,也足能与肝、脾相通。由此带脉与足三阴、足三阳诸经相通已属可知,故带脉取肝、脾、肾等诸行之气血以为用。

2.带脉与胞宫的功能联系带脉取足三阴、足三阳等诸经之气血以为用,从而约束冲、任、督三脉,维持胞宫生理活动。

上列叙述,说明冲、任、督三脉下起胞宫,上与带脉交会,冲、任、督、带又上连十二经脉,而与脏腑相通,从而把胞宫与整体经脉联系在一起。正因为冲、任、督、带四脉与十二经相通,并存蓄十二经之气血,所以四脉支配胞宫的功能是以脏腑为基础的。

二、脏腑与胞宫
人体的卫、气、营、血、津、液、精、神都是脏腑所化生的,脏腑的功能活动是人体生命的根本。胞宫的行经、胎孕的生理功能是由脏腑的滋养实现的。这里通过对脏腑功能和经脉的论述阐明脏腑功能是如何作用于胞宫的。

(一)肾与胞宫

1.经络上的联系肾与胞宫有一条直通的经络联系,即《素问·奇病论》说的“胞络者,系于肾”。又肾脉与任脉交会于“关元”,与冲脉下行支相并而行,与督脉同是“贯脊属肾”,所以肾脉又通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。

2。功能上的联系肾为先天之本,元气之根,主藏精气,是人体生长、发育和生殖的根本;而且精又为化血之源,直接为胞宫酌行经、胎孕提供物质基础。肾主生殖,而胞宫的全部功能就是生殖功能,由此可见肾与胞宫功能是一致的。

因此,肾与胞宫两者之间由于有密切的经络联系和功能上的一致性,所以关系最为密切。女子发育到一定时期后,肾气旺盛,肾中真阴——天癸承由先天,而逐渐生化、充实,才促成胞宫有经、孕、产、育的生理功能。

(二)肝与胞宫

1.经络上的联系肝脉与任脉交会于“曲骨”,又与督脉交会于“百会”,与冲脉交会于“三阴交”,可见肝脉通过冲、任、督三脉与胞宫相联系。

2.功能上的联系肝有藏血和调节血量的功能,主疏泄而司血海,而胞宫行经和胎孕的生理功能,恰是以血为用的,因此,肝对胞宫的生理功能有重要的调节作用。

(三)脾与胞宫

1.经络上的联系脾脉与任脉交会于“中极”,又与冲脉交会于“三阴交”,可见脾脉通过冲、任二脉与胞宫相联系。

2.功能上的联系脾为气血生化之源,内养五脏,外濡肌肤,是维护人体后天生命的根本。同时脾司中气,其气主升,对血液有收摄、控制的作用,就是后世医家所说的“统血”、“摄血”。脾司中气的主要功能在于“生血”和“统血”,而胞宫的经、孕、产、育都是以血为用的,因此,脾所生、所统之血,直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。

(四)胃与胞宫

1.经络上的联系胃脉与任脉交会于“承浆”,与冲脉交会于“气冲”,可见胃脉通过冲、任二脉与胞宫相联系。

2.功能上的联系胃主受纳,腐熟水谷,为多气多血之腑,所化生的气血为胞宫之经、孕所必需,因此,胃中的谷气盛,则冲脉、任脉气血充盛,与脾一样为胞宫的功能提供物质基础。

(五)心与胞宫

1.经络上的联系心与胞宫有一条直通的经络联系,即《素问·评热病论》所说:“胞脉者属心而络于胞中”,又《素问·骨空论》说:督脉“上贯心人喉,”可见心又通过督脉与胞宫相联系。

2.功能上的联系心主神明和血脉,统辖一身上下,因此,胞宫的行经、胎孕的功能正常与否,和心的功能有直接关系。

(六)肺与胞宫

1.经络上的联系《灵枢·营气》说:“上额,循巅,下项中,循脊,人骶,是督脉也,络阴器。上过毛中,人脐中,上循腹里,人缺盆,下注肺中”,可见肺与督、任脉是相通的,并藉督、任二脉与胞宫相联系。

2.功能上的联系肺主一身之气,有“朝百脉”和“通调水道”而输布精微的作用,机体内的精、血、津、液皆赖肺气运行,因此,胞宫所需的一切精微物质,是由肺气转输和调节的。

上述说明了脏腑与胞宫有密切的经络联系和功能联系,胞宫的生理功能是脏腑功能作用的结果。

三、天癸的生理基础与作用
天癸,作为中医学术语,最早见于《素问·上古天真论》。天癸由于具有特殊的生理作用,使其在中医妇产科学的理论中占有重要地位。

(一)天癸的生理基础天癸,源于先天,藏之于肾,受后天水谷精微的滋养。人体发育到一定时期,肾气旺盛,肾中真阴不断得到充实,天癸逐渐成熟。根据《内经》的记载,男女都有天癸。《素问·上古天真论》说:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子;三七肾气平均,故真牙生而长极……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。丈夫八岁,肾气实,发长齿更;二八肾气盛,·天癸至,精气溢写(泻),阴阳和,故能有子;三八肾气平均,筋骨劲强,故真牙生而长极……七八……八八天癸竭,精少,肾脏衰,形体皆极,则齿发去。”说明天癸不仅是男女皆有,并直接参与男女的生殖生理活动。同时在天癸“至”与。竭”的过程中,人体发生了生、长、壮、老的变化。因此,可以认为天癸是一种能促进人体生长、发育和生殖的物质。

在诸医家论述中,明·马莳《黄帝内经素问灵枢注证发微》说:“天癸者,阴精也,盖肾属水,癸亦属水,由先天之气蓄极而生,故谓阴精为天癸也。”明·张景岳《类经》说:“天癸者,言天一之阴气耳,气化为水,因名天癸,此先圣命名之精而诸贤所未察者。其在人身,是为元阴,亦曰元气。人之未生,则此气蕴于父母,是为先天之元气;人之既生,则此气化于吾身,是为后天之元气。第气之初生,真阴甚微,及其既盛,精血乃王(旺),故女必二七、男必二八而后天癸至。天癸既至,在女子则月事以时下,在男子则精气溢泻,盖必阴气足而后精血化耳。”这里进一步说明了天癸即先天之精。又《内经》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”,所以肾中之天癸也受后天水谷之精的滋养。对天癸属阴精的物质性来说,.可以理解为“元阴”;对天癸的功能上的动力作用,可以理解为“元气”,明确了天癸是物质与功能的统一体。

(二)天癸的生理作用对女性来说,天癸的生理作用主要表现在它对冲任、胞宫的作用方面。“天癸至”则“月事以时下,故有子”,“天癸竭,则地道不通,故形坏而无子也”,说明天癸是促成月经产生和孕育胎儿的重要物质,即在天癸“至”与“竭”的生命过程中,天癸始终存在,并对冲任、胞宫起作用。因此天癸通达于冲、任经脉,不仅促使胞宫生理功能出现,而且是维持胞宫行经、胎孕正常的物质。

综上所述,天癸源于先天,为先天之精,藏之于肾,受后天水谷精微的滋养,是促进人体生长、发育和生殖的物质。人体发育到一定时期,肾气旺盛,肾中真阴不断得到充实,天癸逐渐成熟,在妇女生理活动中,始终对冲任、胞宫起作用。

四、气血对胞宫的生理作用
气血是人体一切生命活动的物质基础,经、孕、产、乳无不以血为本,以气为用。气血二者之间也是互相依存、互相协调、互相为用的,{女科经纶)说:“血乃气之配,其升降、寒热、虚实,一从乎气。”故有“气为血之帅,血为气之母”的说法。(圣济总录)说:“血为荣,气为卫……内之五脏六腑,外之百骸九窍,莫不假此而致养。矧妇人纯阴,以血为本,以气为用,在上为乳饮,在下为月事。”月经为气血所化,妊娠需气血养胎,分娩靠血濡气推,产后则气血上化为乳汁以营养婴儿。气血由脏腑化生,通过冲、任、督、带、胞络、胞脉运达胞宫,在天癸的作用下,为胞宫的行经、胎孕、产育及上化乳汁提供基本物质,完成胞宫的特殊生理功能。
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 楼主| 发表于 2021-3-7 11:01:47 | 显示全部楼层
第二节 女性的特殊生理
一、月经
胞宫周期性地出血,月月如期,经常不变,称为“月经”。因它犹如月亮的盈亏,海水之涨落,有规律和有信征地一月来潮一次,故又称它为“月事”、“月水”、“月信”等。明·李时珍说:“女子,阴类也,以血为主,其血上应太阴,下应海潮。月有盈亏,潮有朝夕,月事一月一行,与之相符,故谓之月水、月信、月经。”

(一)月经的生理现象健康女子到了14岁左右,月经开始来潮。月经第一次来潮,称为初潮。月经初潮年龄可受地区、气候、体质、营养及文化的影响提早或推迟,在我国女子初潮年龄早至11周岁,迟至18周岁,都属正常范围。健康女子一般到49岁左右月经闭止,称为“绝经”或“断经”。在我国女子46-52岁期间绝经,都属正常范围。

月经从初潮到绝经,中间除妊娠期、哺乳期外,月经都是有规律地按时来潮。正常月经是女子发育成熟的标志之一。正常月经周期一般为28天左右,但在2l-35天也属正常范围。经期,指每次行经持续时间,正常者为3-7天,多数为4—5天。经量,指经期排出的血量,一般行经总量约为50-80ml;经期每日经量,第一天最少,第二天最多,第三天较多,第四天减少。经色,指月经的颜色,正常者多为暗红色;由于受经量的影响,所以月经开始时的颜色较淡,继而逐渐加深,最后又转呈淡红。经质,指经血的质地,正常经血应是不稀不稠,不凝结,无血块,也无特殊气味。经期一般无不适感觉,仅有部分妇女经前和经期有轻微的腰酸,小腹发胀,情绪变化等,也属正常现象。

由于年龄、体质、气候变迁、生活环境等影响,月经周期、经期、经量等有时也会有所改变。当根据月经不调之久暂、轻重、有症、无症而细细辨之,不可概作常论,贻误调治良机。

此外,有月经惯常二月一至的,称为“并月”;三月一至的,称为“居经”或“季经”;一年一行的,称为“避年”;终生不行经而能受孕的,称为“暗经”。还有受孕之初,按月行经而无损于胎儿的,称为“激经”、“盛胎”、“垢胎”。根据避年、居经、并月的最早记载,即晋·王叔和著《经脉》所述,避年、居经、并月应属病态,后世《诸病源候论》、《本草纲目》等也认为是病态或异常,只有《医宗金鉴》将并月、居经、避年列为月经之常,似不切实际。

(二)月经的产生机理月经的产生机理,是妇女生理方面的重要理论。在了解女性生殖脏器(胞宫)、冲任督带与胞宫、脏腑与胞宫、天癸等理论基础上,根据《素问·上古天真论》“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下”的记载,可以明确月经产生的主要过程及其环节,即“肾气—天癸—冲任—胞宫”的作用机制,(图3—1)。

图3—1月经的产生机理;

1.肾气盛(图3—l①)肾藏精,主生殖。女子到了14岁左右,肾气盛,则先天之精,化生的天癸在后天水谷之精的充养下最后成熟,同时通过天癸的作用,促成月经的出现。所以在月经产生的机理中,肾气盛是起主导作用和决定作用的。

2.天癸至(图3—1②)“天癸至”则“月事以时下”,“天癸竭,则地道不通”,说明天癸是促成月经产生的重要物质。“天癸至”是天癸自肾下达于冲任(自上向下行,曰至),并对冲任发挥重要生理作用。

3.任通冲盛(图3—1③)“任脉通,太冲脉盛”,是月经产生机理的又一重要环节,也是中心环节。“任脉通”是天癸达于任脉(通,达也),则任脉在天癸的作用下,所司精、血、津、液旺盛充沛。“太冲脉盛”,王冰说:“肾脉与冲脉并,下行循足,合而盛大,故曰太冲。”说明肾中元阴之气天癸通并于冲脉为“太冲脉”。冲脉盛(盛,音成)是冲脉承受诸经之经血,血多而旺盛。《景岳全书》说:“经本阴血,何脏无之?惟脏腑之血,皆归冲脉,而冲为五脏六腑之血海,故经言太冲脉盛,则月事以时下,此可见冲脉为月经之本也。”因此“太冲脉盛”即天癸通于冲脉,冲脉在天癸的作用下,广聚脏腑之血,使血海盛满。

至此,由于天癸的作用,任脉所司精、血、津、液充沛,冲脉广聚脏腑之血而血盛。冲任二脉相资,血海按时满盈,则月事以时下。血海虽专指冲脉,然冲任二脉同起于胞中又会于咽喉,这里应理解为泛指冲任而言的。

4.血溢胞宫,月经来潮(图3—1④)月经的产生是血海满盈、满而自溢的理论,因此血溢胞宫,月经来潮。

5.与月经产生机理有关的因素这些有关因素,如脏腑、气血和督带二脉参与了月经产生的生理活动。

(1)督脉调节,带脉约束(图3—1⑤)肾脉通过冲、任、督、带四脉与胞宫相联系,同时冲、任、督、带四脉是相通的。肾所化生的天癸能够作用于冲任,同样可以作用于督带。即在天癸的作用下,督带二脉调节和约束冲任及胞宫的功能,使月经按时来潮。因此,督脉的调节和惜脉的约束应该是控制月经周期性的重要因素。

(2)气血是化生月经的基本物质(图3—16)气血充盛,血海按时满盈,才能经事如期。月经的成分主要是血,而血的统摄和运行有赖于气的调节,同时气又要靠血的营养,输注和蓄存于冲任的气血,在天癸的作用下化为经血。因此在月经产生的机理上,气血是最基本的物质。

(3)脏腑为气血之源(图3—1⑦)气血来源于脏腑。在经络上,五脏六腑、十二经脉与冲、任、督、带相联,并藉冲、任、督、带四脉与胞宫相通。在功能上,脏腑之中心主血;肝藏血;脾统血,胃主受纳腐熟,与脾同为生化之源;肾藏精,精化血;肺主一身之气,朝百脉而输布精微。故五脏安和,气血调畅,则血海按时满盈;经事如期?可见脏腑在月经产生的机理上有重要作用。

综前所述,在“肾气—天癸—冲任—胞宫”这一月经产生机理的过程中,肾气化生天癸为主导;天癸是元阴的物质,表现出化生月经的动力作用;冲任受督带的调节和约束,受脏腑气血的资助,在天癸的作用下,广聚脏腑之血,血海按时满盈,满溢于胞宫,化为经血,使月经按期来潮。

(三)月经产生机理的临床意义月经的产生机理集中应用了妇科全部基础理论而成为妇科理论的核心,因此月经的产生机理,对妇科临来的病机和治疗原则的确定有重要的指导意义。

1.从“肾气—天癸—冲任—胞宫”的月经产生机理中叮以看出,肾气在妇女生理活动中起主导作用,而具有特殊地位。所以在治疗妇科疾病时,肾气是时刻要考虑的因素。如月经不调、崩漏、经闭、痛经、胎动不安、滑胎、不孕等多因肾气虚损所致,因此补益肾气是治疗的关键,而又常收到较好的效果。所以补肾是妇科的重要治疗原则。

2.气血参与月经产生的生理活动,是冲任经脉维持胞宫正常生理活动的基本物质。因此,无论何种原因导致气血失调,如气血虚弱、气滞血瘀、气郁、气虚、血热、血寒等,都能直接影响冲任的功能,导致胞宫发生经、带、胎、产诸病,所以气血失调成为妇科疾病的重要病机。因而调理气血在妇科治疗中占有重要地位,而成为又一治疗原则。

3.脏腑化生气血,与冲任有密切的经络联系,参与月经产生的生理活动,因此,致病因素导致脏腑功能失常也会影响冲任而使胞宫发生经、带、胎、产诸病,所以脏腑功能失常成为妇科疾病的又一重要病机,其中肾、肝、脾、胃与冲任在经络上和功能上关系最为密切(肾的临床意义已在1项内叙及)。肝主疏泄,性喜条达,藏血而司血海;脾司中气而统血,与胃同为气血生化之源。若肝失条达,疏泄无度;或脾气不足,血失统摄;或脾胃虚弱,气血化源不足,都可影响冲任功能而发病。因此在治疗上,疏肝养肝、健脾和胃也成为妇科疾病重要的治疗原则。

4.在月经产生机理的理论中,中医学的“肾气—天癸—冲任—胞宫”的过程与西医学的“丘脑—垂体—卵巢—子宫”的环路相对应,这为中西医结合治疗月经病,提供了理论根据。从西医角度看,一些属丘脑—垂体—卵巢轴调节障碍的功能性疾病,如月经不调、功血、闭经等月经疾病,运用中医的“补肾气,调冲任”的方法治疗,可收到较好的治疗效果。因此,中医学的月经产生机理具有重要的临床意义。

二、带下
“带下”一词,首见于《素问·骨空论》。带下有广义和狭义之分,广义带下是泛指妇女经、带、胎、产诸病而言,狭义带下是专指妇女阴中流出一种粘腻液体而言。在狭义带下之中又有生理、病理的不同。本节主要阐述妇女生理性带下的现象与产生机理。

(一)带下的生理现象健康女子,润泽于阴户、阴道内的五色无臭、粘而不稠的液体,称为生理性带下,即如《沈氏女科辑要》引王孟英说:“带下,女子生而即有,津津常润,本非病也。”

生理性带下的量,其量不多,不致外渗。但在月经前期冲任血海将满之时,及妊娠期血聚冲任以养胎元之时,如雾露之溉,润泽丰厚,带下量可明显增多,或少量排出,至于经间期纲组之时,阳生阴长,冲任气血正盛,带下量也可稍增。生理性带下之色,是无色透明的,有的略带白色,所以医籍中有时称“白带”。但世俗所称“白带”多是看到或感觉到量、色、质有改变的带下病,应予严格区分。生理性带下的质地粘而不稠,滑润如膏,无异臭气味。

生理性带下是精液,是肾精下润之液,《素问·逆调论》说:“肾者水脏,主津液。”《灵枢·口问》说:“液者,所以灌精濡空窍者也。”《灵枢,五癃津液别》说:“五谷之津液和合而为膏者,内渗入于骨空,补益脑髓,而下流于阴股。”明确指出液为肾精所化,润滑如膏,具有濡润、补益作用,流于阴股而为带下,充养和濡润前阴空窍。

(二)带下的产生机理在中医学的典籍中已经明确带下的产生与任、督、带等奇经的功能有直接关系。任脉在带下的产生上有重要作用,任脉主一身之阴精,凡人体精、血、津、液都由任脉总司。而任脉所司之精、血、津、液失去督脉的温化就要变为湿浊,任脉所主之阴精失去带脉的约束就要滑脱而下,成为病态。因此任脉化生生理带下这一功能又与督脉的温化、带脉的约束有关。

生理性带下是肾精下润之液。《景岳全书》说:“盖白带出于胞中,精之余也。”《血证论》说:“而胞中之水清和,是以行经三日后,即有胞水……乃种子之的候,无病之月信也。”生理性带下在月经初潮后明显出现,在绝经后明显减少,而且随着月经的周期性变化,带下的量也有周期性改变,因此带下的产生与肾气盛衰、天癸至竭、冲任督带功能正常与否有重要而直接的关系。根据月经产生机理的外延及事实,则生理性带下产生的机理如下:肾气旺盛,所藏五脏六腑之精在天癸作用下,通过任脉到达胞中生成生理性带下,此过程又得到督脉的温化和带脉的约束。

三、妊娠
从怀孕到分娩这个阶段,称为“妊娠”,也称“怀孕”。

(一)妊娠的生理现象妊娠后母体的变化,明显地表现是月经停止来潮,脏腑、经络的阴血,下注冲任,以养胎元。因此妊娠期间整个机体出现“血感不足,气易偏盛”的特点。

妊娠初期,由于血聚于下,冲脉气盛,肝气上逆,胃气不降,则出现饮食偏嗜、恶心作呕、晨起头晕等现象,一般不严重,经过20-40天左右,症状多能自然消失。另外,妊娠早期,孕妇可自觉乳房胀大。妊娠3个月后,白带稍增多,乳头乳晕的颜色加深。妊娠4-5个月后,孕妇可以自觉胎动,胎体逐渐增大,小腹部逐渐膨隆。妊娠6个月后,胎儿渐大,阻滞气机,水道不利,常可出现轻度肿胀。妊娠末期,由于胎儿先露部压迫膀胱与直肠,可见小便频数、大便秘结等现象。

另外,妊娠3个月后,六脉平和滑利,按之不绝,尺脉尤甚。《金匮要略》说:孕60日“妇人得平脉,阴脉小弱。”《备急千金要方》说:“妊娠初时寸微小,呼吸五至;三月而尺数也。”西医学也认为在妊娠11周以后循环血量才开始增加,这与中医滑脉出现的时间是一致的。

妊娠后胎儿发育情况,最早在《内经》有记载。《灵枢·经脉》说:。人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为墙,皮肤坚而毛发长。”此后多有论述胎儿发育者,而徐之才《逐月养胎法》所论较切实际,即《备急千金要方》说:“妊娠一月始胚。二月始膏,三月始胞,四月形体成,五月胎动,六月筋骨立,七月发生,八月脏腑具,九月谷气人胃,十月诸神备,日满即产矣。”说明前人对胎儿的发育、成熟有详细观察。

(二)妊娠的机理女子发育成熟后,月经按期来潮,就有了孕育的功能。受孕的机理在于肾气充盛,天癸成熟,冲任二脉功能正常,男女两精相合,就可以构成胎孕。《灵枢,决气》说:“两神相搏,合而成形。”《女科正宗》说:“男精壮而女经调,有子之道也。”正说明了构成胎孕的生理过程和必要条件。另外,受孕须有一定时机,《证治准绳》引袁了凡语:“凡妇人一月经行一度,必有一日氤氲之候,于一时辰间……此的候也……顺而施之,则成胎矣。”这里所说的“氤氲之候”、“的候”相当于西医学所称之排卵期,正是受孕的良机。

四、产育
产育包括分娩、产褥与哺乳。分娩、产褥与哺乳是女子生育后代紧密联系的三个阶段,在每个阶段里都发生了急剧的生理变化,了解这些生理情况对指导临床有重要的意义。

(一)分娩怀孕末期,即孕280天左右,胎儿及胎衣自母体阴道娩出的过程,称为分娩。

关于预产期的计算方法,中医学有明确记载,明,李梃《医学入门》说:“气血充实,可保十月分娩……凡二十七日即成一月之数。”10个月共270天。《妇科新说》说:“分娩之期或早或迟,……大约自受胎之日计算,应以二百八十日为准,每与第十次经期暗合也。”与西医学计算为280天已基本一致。现在预产期的计算方法是:从末次月经第1天算起,月份数加9(或减3),日数加7,即可。如按农历计算,月数算法同上,日数加14。孕妇分娩,又称临产,分娩前多有征兆,如胎位下移,小腹坠胀,有便意感,或“见红”等。《胎产心法》说:“临产自有先兆,须知凡孕妇临产,或半月数日前,胎胚必下垂,小便多频数。”此外,古人还有试胎(试月)、弄胎的记载,《医宗金鉴》说:“妊娠八九个月时,或腹中痛,痛定仍然如常者,此名试胎……若月数已足,腹痛或作或止,腰不痛者,此名弄胎。”说明到妊娠末期常可出现子宫收缩,应与真正分娩相区别。

分娩是正常的生理现象。在临产时出现腰腹阵阵作痛,小腹重坠,逐渐加重,至产门开全,阴户窘迫,胎儿、胞衣依次娩出,分娩结束。《十产论》说:“正产者,盖妇人怀胎十月满足,阴阳气足,忽腰腹作阵疼痛,相次胎气顿陷,至于脐腹痛极甚,乃至腰间重痛,谷道挺拼,继之浆破血出,儿遂自生。”产讫胞衣自当萎缩而下。《达生篇》说:“渐痛渐紧,一阵紧一阵,是正产,不必惊慌。”同时还总结了“睡、忍痛、慢临盆”的临产调护六字要诀。

因此,应当帮助产妇正确认识分娩,消除恐惧心理和焦躁情绪,也不宜过早用力,以免气力消耗,影响分娩的顺利进行。

关于产程,中医学也有观察和记录,晋·王叔和《脉经》说:“怀娠离经,其脉浮,设腹痛引腰脊,为今欲生也”,“又法,妇人欲生,其脉离经,夜半觉,日中则生也。”明确表示分娩必腰痛,从规律宫缩至分娩大致为12小时,即所谓“子午相对”,这与现代统计的一、二、三产程的时间基本一致。此外,中医学强调产室要寒温适宜,安静整洁,不能滥用催产之剂,这些论述现在仍有实用价值。

(二)产褥新产后6周内称产褥期。分娩时的用力汗出和产创出血,损伤了阴液,整—个机体的生理特点是“阴血骤虚,阳气易浮”。因此在产后1-2日内,常有轻微的发热、自汗等阴虚阳旺的症状,如无其他致病因素,一般短时间内会自然消失。

产后数日内,胞宫尚未复常而有阵缩,故小腹常有轻微阵痛,称“儿枕痛”。在产后2周内因胞宫尚未回缩到盆腔,所以小腹按之有包块。大约产后6周,胞宫才能恢复到孕前大小,这段时间称产褥期,同时自阴道不断有余血浊液流出,称为恶露。恶露先是暗红的血液,以后血液颜色逐渐由深变浅,其量也由多变少,一般在2周内淡红色血性恶露消失,3周内粘液性恶露断绝。

(三)哺乳新产妇一般产后第2天可以挤出初乳,约持续7天后逐渐变为成熟乳。母乳营养丰富,易消化,并有抗病能力。分娩后30分钟内可令新生儿吮吸乳头,以刺激乳汁尽早分泌,让婴儿吃到免疫价值极高的初乳,增强抗病能力,促进胎粪排出,同时促进母亲子宫收缩,减少出血,尽早建立母子感情联系。母乳喂养提倡按需哺乳,即按婴儿的需要哺乳,不规定哺乳的时间和次数,婴儿饥饿时或母亲感到乳房充满时就哺乳。一般每次哺乳时间10分钟左右,最多不超过15分钟,以免乳头浸软皲裂。母乳是产妇气血所化。《胎产心法》说:“产妇冲任血旺,脾胃气壮则乳足。”在哺乳期要使产妇保持精神舒畅,营养充足,乳房清洁,按需哺乳,这对保证乳汁的质和量有重要意义。哺乳时限,纯母乳喂养4-6个月后,边喂母乳边加辅食。12-24个月是婴儿断乳的适当月龄,最好在秋凉和春暖的季节里进行。

产后,脾胃生化之精微除供应母体营养需要外,另一部分则随冲脉与胃经之气上行,生化为乳汁,以供哺育婴儿的需要。薛立斋说:“血者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,妇人则上为乳汁,下为月水。”故在哺乳期,气血上化为乳汁,一般无月经来潮,也比较不易受孕。

月经、带下、妊娠、分娩、哺乳是妇女的生理特点,这都是脏腑、经络、气血乃至天癸的化生功能作用于胞宫的结果,特别是与肾气、天癸的主导作用分不开的。
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第四章 女性的病理特点
第一节 病因
导致妇女疾病的因素有淫邪因素、情志因素、生活因素和体质因素。淫邪因素之中以寒、热、湿为多发;情志因素方面以怒、思、恐为常见;生活因素主要指早婚多产、房事不节、饮食失调、劳逸过度、跌扑损伤等;体质因素(包括先天因素)是指人的体质强弱而言,即脏腑、经络、气血活动的盛衰。淫邪因素、情志因素和生活因素都是致病的条件,它们作用于机体后能否发病,以及发病后的表现形式、程度与转归如何,是由体质因素决定的,而妇科病证则常是由脏腑、气血、冲任督带四脉和胞宫功能盛衰来决定的。《素问·评热病论》说:“邪之所凑,其气必虚”,正说明了外因是变化的条件,内因(体质)是变化的根据,外因通过内因而起作用。现将妇科的致病因素和致病特点分述于下。

一、淫邪因素
淫邪因素是风、寒、暑、湿、燥、火六种病邪的总称。其常为“六气”,其失常如太过、不及或非时而至为六淫,成为致病因素。六淫皆能导致妇产科疾病,但因妇女以血为本,寒、热、湿邪更易与血相搏而导致妇产科诸证,故予重点讨论。而机体内在的寒、热、湿邪系脏腑功能失常所致。

1.寒寒为阴邪,收引凝涩,易伤阳气,影响气血运行。寒邪就部位而言有外寒、内寒之分,就性质而论有实寒、虚寒之别,这四者常是交互存在的,但应以虚、实为纲。寒邪伤人的具体病因归纳如下:若感受寒邪,冒雨涉水,或过食生冷,则血为寒凝,血行不畅,胞脉阻滞,可出现月经后期、痛经、症瘕等。若机体阳气不足,寒自内生,脏腑功能失常,影响冲任、胞宫功能,可出现痛经、带下病、妊娠腹痛、宫寒不孕等。

2.热热为阳邪,耗气伤津,每易动血,迫血妄行。热邪同样有外热、内热、虚热、实热之分,这里仍以虚、实为纲将热邪病因归纳如下:感受热邪、五志过极化火、过服辛辣助阳之晶,都可导致阳热内盛;或素体阴分不足,阳气偏盛,以致阴虚而生内热。至于热毒则属实热范畴,即所谓“热之极为毒”,是实热中的重证。无论实热、虚热都可损伤冲任经脉,迫血妄行,出现月经先期、崩漏、经行吐衄、胎漏、胎动不安、恶露不绝、产后发热等。

3.湿湿为阴邪,重浊腻滞,易阻塞气机。湿邪依其伤害人体部位的不同,有外湿和内湿之别。若感受水湿,冒雨涉水,或久居阴湿之地,以致湿邪内侵,是外湿。若脾阳素虚,运化失职,湿浊内盛,或肾阳不足,气化失常,水气内停,都可导致水湿停聚,是内湿。湿为有形之阴邪,因此湿邪伤人自无虚、实可分,但却能随人体的阴阳盛衰以及湿浊停留之久暂而发生从化的转变,或从阳化为湿热,或从阴化为寒湿。关于湿毒,一是湿气蕴结所致,一是从阴部感染而来。总之,湿邪重浊趋下,下注冲任,带脉失约,可致带下病、阴痒、不孕症等;若在孕期,受胎气影响可致妊娠呕吐、妊娠水肿等。

二、情志因素
情志因素是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化。妇女受到过度的精神刺激,情志发生变化,主要引起气分病变,继而引起血分病变,使气血不和,以致机体阴阳失调、脏腑功能失常而发病。内伤七情之中,以怒、思、恐对妇科病证影响较着,故分述于下。

1.怒抑郁忿怒,常使气滞、气逆,进而引起血分病变,可致月经后期、痛经、闭经、经行吐衄、缺乳、症瘕等。

2.思忧思不解,每使气结,气血瘀滞,可致闭经、月经不调、症瘕等。

3.恐惊恐过度,常使气下、气乱,失去对血的统摄和调控,可致月经过多、崩漏、胎动不安、堕胎、小产等。

三、生活因素
生活因素是致病的条件,也是影响体质的条件,在一定程度上是损伤体质的重要原因。

1.房劳多产妇女若先天不足,或早婚、房事不节,产多乳众,都可损伤肾气,耗伤气血。肾气不足,气血失调,能引起月经病、带下病、胎动不安、堕胎、小产等。

2.饮食失节若暴饮暴食、过食肥甘、饮食偏嗜,或寒温失宜,都可损伤脾胃,引起诸病。若过食辛辣助阳之品,可致月经先期、月经过多、经行吐衄、胎动不安等;过食寒凉生冷食物,可致痛经、闭经、带下病等。

3.劳逸过度妇女在月经期、妊娠期和产育期劳动要适度。若经期繁劳过力,可致经期延长或月经过多。若孕期持重过劳,易致胎动不安、堕胎、小产;反之过度安逸,气血凝滞,易成滞产。产后持重、操劳过早,易致子宫脱垂。

4.跌仆损伤妇女在经期、孕期登高持重,或跌扑闪挫,易致崩漏、胎动不安等。

四、体质因素
人体的体质明显地表现出抗病能力的强弱,它不仅决定着上述致病因素能否损伤机体导致疾病,而且决定着导致疾病的种类、程度、转归和预后。《灵枢·百病始生》说:“卒然逢疾风暴雨而不病者,盖无虚,故邪不能独伤人。”说明体质因素的重要性。同时,不同类型的体质因素,可能影响机体对某种致病因素的易感性。吴德汉《医理辑要》说:“要知易风为病者,表气素虚;易寒为病者,阳气素弱;易热为病者,阴气素衰;易伤食者,脾胃必亏;易劳伤者,中气必损。须知发病之日,即正气不足之时。”可见在同样的生活环境中,体质强健者在致病因素作用下可以不病,而体质虚弱者经受不了致病因素的攻击而发生疾病。

人体由于先天禀赋的不同,后天营养状态和生活习惯的影响,可以形成不同类型酌体质。有的人素禀阳盛,经常便秘、手足心热;有的人素禀阴盛,经常便溏、畏寒肢冷。再如同样是先天不足、早婚多产、房事不节,损伤肾气,但结果不同。有的人主要是损伤了命门真火,而表现为肾阳虚衰诸证,如肾阳虚型经行泄泻、带下、子肿、不孕等;有的人主要是耗伤了阴精真水,而表现为肾阴亏损诸证,如肾阴虚型崩漏、闭经、经断前后诸证、胎动不安等。又如同样是感受湿邪,但由于体质阴阳盛衰的不同,而结果各异。有的湿邪从阳化热,表现为湿热诸证,如湿热型带下病、阴痒等;有的湿邪从阴化寒,表现为寒湿诸证,如寒湿凝滞型痛经、闭经等。此外,体质强健者,病轻而易治;体质虚弱者,病重而难愈。

由此可见,体质因素在疾病的发生、发展、转归和预后的整个过程中起着决定性的作用。
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第二节 病机
妇科疾病的病理机转,可以概括三个大方面:脏腑功能失常影响冲任为病;气血失调影响冲任为病;直接损伤胞宫影响冲任为病。

妇科病机与内科、外科等其他各科病机的不同点,就在于妇科病机必须是损伤冲任(督带)的。在生理上胞宫是通过冲任(督带)和整个经脉联系在一起的,在病理上脏腑功能失常、气血失调等只有损伤了冲任(督带)的功能时,才能导致胞宫发生经、带、胎、产、杂诸病。历代医家多是以此立论的。《诸病源候论》论妇人病,凡月水不调候五论、带下候九论、漏下候七论、崩中候五论,全部以损伤冲任立论;《校注妇人良方》称:“妇人病有三十六种,皆由冲任劳损而致,盖冲任之脉为十二经之会海。”《医学源流论》说:“凡治妇人,必先明冲任之脉……冲任脉皆起于胞中,上循背里,为经脉之海,此皆血之所从生,而胎之所由系,明于冲任之故,则本源洞悉,而候所生之病,则千条万绪,以可知其所从起。”李时珍更明确地说:“医不知此,罔控病机。”说明必须突出“冲任损伤”在妇科病机中的核心地位。本节仅就主要病理机制予以叙述。

一、脏腑功能失常影响冲任为病
1.肾,肾藏精,主生殖,胞络系于肾。若肾气不足,则冲任不固,系胞无力,可致子宫脱垂;冲任不固,胎失所系,可致胎动不安;冲任不固,封藏失职,可致崩漏;冲任不固,血海失司,蓄溢失常,可致月经先后无定期;冲任不固,不能摄精成孕,可致不孕等病。若肾阴亏损,则精亏血少,冲任血虚,血海不按时满,可致月经后期、月经过少、闭经;冲任血虚,胞脉失养,可致经断前后诸证;冲任血虚,不能凝精成孕,可致不孕。若肾阴亏损,阴虚内热,热伏冲任,迫血妄行,则致月经先期、崩漏等。若肾阳不足,冲任失于温煦,胞脉虚寒,可致妊娠腹痛、胎动不安、不孕等;经期血气下注冲任,命火愈衰,可致经行泄泻;气化失常,湿浊下注冲任,带脉失约,可致带下病;孕期冲任养胎,胎阻气机,湿浊泛溢肌肤,可致妊娠肿胀等病。

2.肝肝藏血,主琉泄,性喜条达。若情志不畅,肝气郁结,则血为气滞,冲任失畅,血海蓄溢失常,可引起月经先后无定期;冲任失畅,胞脉阻滞,可引起痛经、闭经等。若肝郁化火,热伤冲任,迫血妄行,可引起带下病、阴痒等。若肝气犯胃,孕期冲脉气盛,挟胃气上逆,可引起妊娠呕吐。若肝血不足,孕后血聚冲任养胎,肝血愈虚,肝阳偏亢,可引起妊娠眩晕,甚则肝风内动,发为妊娠痫证。

3.脾脾主运化,司中气,与胃同为气血生化之源。若脾气不足,则冲任不固,血失统摄,可致月经先期、月经过多、崩漏等;冲任不固,胎失所载,可致胎动不安、胎漏、堕胎、小产等;冲任不固,系胞无力,可致子宫脱垂。若脾虚血少,化源不足,冲任血虚,血海不按时满,可致月经后期、月经过少、闭经等;冲任血虚,胎失所养,可致胎动不安、堕胎、小产等。若脾阳不振,湿浊内停,下注冲任,带脉失约,任脉不固,可致带下病;湿浊内停,孕期冲脉气盛,挟痰饮上逆,可致妊娠呕吐。

4.心心藏神,主血脉。若忧思积念,阴血暗耗,心气不得下达,冲任血少,血海不能按时满盈,可致月经过少、闭经;营阴不足,神失所养,可致脏躁、经断前后诸证。

5.肺肺主气,主肃降,朝百脉而通调水道。若阴虚肺燥,经期阴血下注冲任,肺阴愈虚,虚火上炎,损伤肺络,以致经行吐衄;孕期肃降失职,则致妊娠咳嗽。若肺气失宜。

水道不利,可发生妊娠肿胀、妊娠小便不通、产后小便不通。

二、气血失调影响冲任为病
气血失调,是妇产科疾病中一种常见的发病机理。由于经、孕、产、乳都是以血为用,而且皆易耗血,所以机体常处于血分不足、气偏有余的状态。《灵枢,五音五味》说:“妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。”由于气血之间是相互依存、相互滋生的,伤于血,必影响到气,伤于气,也会影响到血,所以临证时应该分析是以血为主,或以气为主的不同病机。一般说来,情志变化主要引起气分病变,如《素问·举痛论》说:“百病皆生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下……惊则气乱,劳则气耗,思则气结,”而寒、热、湿邪则主要引起血分病变,如《素问·调经论》说:“寒湿之中人也,皮肤不收,肌肉坚紧,荣血泣(涩),”《素问·阴阳应象大论》说:“热盛则肿。”说明了寒、热、湿邪主要伤于营血。明确这一病机要点可以为审因论治提供线索;兹将气血失调具体病机分述如下。

1.情志变化常引起气分病变气逆,冲气随之而上,孕期可出现妊娠呕吐;经期气逆血上,可出现经行衄血。气虚下陷,则冲任不固,血失统摄,可致经行先期、月经过多、崩漏、产后恶露不绝;冲任不固,不能载胎,则胎动不安;冲任不固,系胞无力,则子宫脱垂。气结、气滞则血滞,冲任失畅,血行迟滞,可致经行后期、痛经、经闭,甚则血结成块,而致症瘕。

2.寒热湿邪常引起血分病变寒与血结,血为寒凝,冲任失畅,可致月经后期、月经过少、痛经、闭经、症瘕、产后腹痛等。热与血搏,损伤冲任,迫血妄行,可致月经先期、月经过多、崩漏、经断复来、堕胎、小产、产后发热、恶露不绝等。湿伤于血,遇热则化为湿热,损伤任带二脉,可致带下病、阴痒等;逢寒则化为寒湿,客于冲任,血行失畅,可致痛经、闭经等。

三、直接损伤胞宫影响冲任为病
经期产时,忽视卫生,感染邪毒,搏结胞宫,损伤冲任,可致月经不调、崩漏、带下病、产后发热等。久居湿地,或冒雨涉水,寒湿之邪侵袭胞宫,客于冲任,血为寒湿凝滞,可致痛经、闭经、症瘕等。外伤(含官腔手术创伤)或房事不节,可直接伤及胞宫,冲任失调,导致月经不调、崩漏、胎动不安、堕胎、小产等。

综上所述,三种病机不是孤立的,而是相互联系、相互影响的。如脏腑功能失常,可导致气血失调;气血失调,也能使脏腑功能失常;同样直接损伤胞宫,可能导致脏腑功能失常、气血失调。总之,不论何种致病因素损伤了机体,不论病变起于哪个脏腑,是在气还是在血,其病机反应总是整体的,都是损伤了冲任(督带)生理功能才发生妇产科疾病的。懂得这些,才能从错综复杂的变化中,找出经、带、胎、产、杂等诸病病机的关键所在,最后作出比较正确的诊断。
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第五章 妇科疾病的诊断要点
第一节 四诊要点
妇科疾病的四诊要点,在对全身症状了解的同时,着重阐述经、带、胎、产方面的诊察方法。在临床上必须四诊合参,不可偏废。

一、望诊
根据妇科的特点,望诊时除观察患者的神志、形态、面色、唇色、舌质、舌苔外,应注意观察月经、带下和恶露的量、色、质的变化。

1.望月经经量过多,多属血热或气虚;经量过少,多属血虚、肾虚或寒凝血滞;经量时多时少,多属气郁、肾虚。经色紫红或鲜红,多属血热;经色淡红,多属气虚、血虚;经色紫黯,多属瘀滞。经质稠粘,多届瘀、热;经质稀薄,多属虚、寒;夹紫黯血块者,多属血瘀。

2.望带下带下量多,是属病态,或因湿热较重,或由脾虚、肾虚,临证必当详辨。带下色白,多属脾虚、肾虚;带下色黄,多属湿热或湿毒;带下色赤或赤白相兼,多属血热或邪毒;带质清稀,多属脾虚、肾虚;带质稠粘,多属湿热蕴结。

3.望恶露恶器量多,色淡,质稀者,多为气虚;色鲜红或紫红,稠粘者,多属血热;色紫黑有块者,多为血瘀。

二、闻诊
闻诊包括耳听声音、鼻嗅气味两个方面。

1.如语音低微者,多属中气不足;寡欢少语,时欲太息,多属肝气郁结;声高气粗,甚或语无伦次者,多属实证、热证;嗳气频作,或恶心呕吐者,多属胃气上逆、脾胃不和;喘咳气急者,多属饮停心下,或肺气失宣。

2.鼻嗅气味了解病体及病室气味,以辨阴阳、寒热。在妇科主要是了解月经、带下、恶露等气味。若气味腥臭,多属寒湿;气味臭秽,多属血热或湿热蕴结;气味恶臭难闻者,多属邪毒壅盛,或瘀浊败脓等病变,为临床险症。

三、问诊
问诊是诊察疾病的重要方法之一,通过问诊可以了解患者的起居、饮食、特殊的生活习惯等,同时了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状及其他与疾病有关情况,为诊断提供重要依据。在妇科疾病的诊察中,要熟练掌握与妇女经、带、胎、产有关的问诊内容。

1.年龄不同年龄的妇女,由于生理上的差异,表现在病理上各有特点,因此在治疗中也各有侧重。一般来说,青春期常因肾气未充,易导致月经疾患。中年妇女由于胎产、哺乳,数伤于血,肝肾失养,常出现月经不调、胎前产后诸病。老年妇女脾肾虚衰,易发生经断前后诸证、恶性肿瘤等。

2.主诉主诉应该包括两个要素,即主要病症性质和发生时间。主诉在问诊时必须首先询问清楚,在具体书写时要求文字简练、精确。主诉为妇科的其他问诊内容提供了线索,在疾病的诊断上有重要价值。

3.现病史包括发病原因或诱因,起病缓急,开始有哪些症状,治疗经过与效果,现在有何症状等。

4.月经史了解月经初潮年龄,末次月经日期,末次前月经日期,月经周期,经行天数,经量、经色、经质的变化,经期前后的症状,现在或经断前后的情况。常用14横线上4至5横线下28至30表示初潮年龄、周期、经期。经期提前,多属血热或气虚;经期错后,多属血虚或寒凝;经期或先或后,多属肝郁或肾虚。月经持续超过7天以上者,属月经过多或经期延长;不足2天者,为月经过少。育龄妇女突然停经,应注意是否妊娠。若经前或经期小腹疼痛拒按,多属实证;经后腰酸腹痛,按之痛减,多属虚证。胀甚于痛者,多属气滞;痛甚于胀者,多属血瘀。小腹冷痛喜按,得温痛减,多属虚寒;小腹冷痛拒按,得温痛减,多属寒实。

5.带下询问带下的量、色、质、气味等情况,也须结合望诊、闻诊进行辨证。若带下量明显增多,色白清稀,气味腥臭者,多属虚证、寒证;色黄或赤,稠粘臭秽者,多属热证、实证。同时还应注意阴部有无坠、胀、痒、痛等情况。

6.婚产史问结婚年龄,配偶健康情况,孕产次数,有无堕胎、小产、难产、死胎、葡萄胎、胎前产后诸病,以及避孕措施等。

7.既往史目的在于了解过去病史与现在妇科疾病的关系。既往慢性肾病史,怀孕后可能浮肿较重;既往高血压史,怀孕末期患子晕、子痫机会多,而且病情较重,应予重视。

严重贫血、心力衰竭、药物中毒、严重感染等,常可导致死胎、堕胎、小产;结核病、反复刮宫,常可导致闭经。

8.家族史着重了解有无遗传性疾病、肿瘤病史等。另外,肝炎、肺结核也有一定家族性,与生活上的经常接触有关。

9.个人生活史包括职业,工作环境,生活习惯,嗜好,家庭情况等。如久居湿地,或在阴湿地区工作,常为寒湿所侵;偏嗜辛辣,易致血热;家庭不睦,常使肝气郁结;经期、产后不禁房事,易致肾气亏损,或感染邪毒。孕前酗酒可引起胎儿“酒精中毒综合征”,孕后大量吸烟可致流产、死胎、畸胎、低体重儿及胎儿宫内窒息等。

四、切诊
切诊包括切脉与按察胸腹、四肢两个部分。

1.脉诊妇科疾病寒、热、虚、实的辨证,其脉诊与其他科相同。这里仅就经、带、胎、产的常见脉象阐述如下。

(1)月经脉

月经常脉月经将至,或正值月经来潮期间,脉多滑利。

月经病脉月经病脉主要有虚、实、寒、热四个方面。脉缓弱者,多属气虚;脉细而无力或细弱者,多属血虚;脉沉细者,多属肾气虚;脉细数者,多属肾阴虚,或虚热;脉沉细而迟或沉弱者,多属肾阳虚。脉弦者,多属气滞、肝郁;脉涩而有力或滑者,多属血瘀:滑而有力者,多属痰湿与血搏结。脉沉紧者,多属血寒;脉沉迟无力者,多属虚寒;脉沉紧或濡缓者,多属寒湿凝滞。脉滑数、洪数者,多属血热;脉细数者,多属虚热;脉弦数有力者,多属肝郁化热。

(2)带下脉带下量多本属病态,所以带下只有病脉。脉缓滑者,多属脾虚湿盛;脉沉弱者,多属肾气虚损;脉滑数或弦数者,多见湿热;脉沉紧或濡缓,多见寒湿。

(3)妊娠脉

妊娠常脉妊娠3月后,六脉多平和而滑利,按之不绝,尺脉尤甚。

妊娠病脉若妊娠脉现沉细而涩,或两尺弱甚,多属肾气虚衰,冲任不足,易致胎动不安、堕胎等。若妊娠末期脉弦而劲急,或弦细而数,多属肝阴不足,肝阳偏亢,易致妊娠眩晕、妊娠痫证。

(4)临产脉又称离经脉。《脉经》称“怀妊离经,其脉浮。”《妇人大全良方》说:“沉细而滑亦同名”。《证治准绳》说:“诊其尺脉转急,如切绳转珠者,即产也。”《薛氏医案》说:“试捏产母手中指,中节或本节跳动,方与临盆即产矣,”后世多有相同或相近之论:一般来说,离经脉是六脉浮大而滑,即产时则尺脉转急,如切绳转珠,同时中指本节、中节甚至末端指侧动脉搏动。

(5)产后脉

产后常脉产后冲任气血多虚,故脉多见虚缓和平。

产后病脉若脉浮滑而数,多属阴血未复,虚阳上泛,或外感实邪。脉沉细涩弱者,多属血脱虚损诸证。

2.按诊妇产科疾病的按诊,主要是按察腹部、四肢。

凡痛经、经闭、症瘕等病,临证应按察小腹,以辨证之虚实,以明结块之有无,并审孕病之区别。若妇女经行之际,小腹疼痛拒按,多属于实;隐痛而喜按,多属于虚;诊四肢不温,小腹疼痛,喜热喜按,多属虚寒。若察得小腹内有结块,则为癌瘕之病,其结块坚硬,推之不动,按之痛甚者,为血瘀;其结块不硬、推之可移,按之可散者,为气滞。

若诊四肢冷凉,多为阳虚、气虚之征;若手足心热,则属阴虚内热之象。妊娠肿胀者,临诊常按下肢。若按胫凹陷明显,甚或没指者,多属水盛肿张;按之压痕不显,随手而起者,属气盛肿胀。

有时为了进一步明确诊断,尚须进行妇科检查及辅助检查。凡孕妇产前检查,应按察腹部。

总之,临床上宜四诊合参,抓住主症,分析病变所在,才能作出正确的诊断。

上一页:第二节 病机
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第二节 辨证要点与常见证型
妇科疾病的辨证要点,是根据经、带、胎、产的临床特征,结合全身症状、舌象、脉象,按照阴阳、表里、寒热、虚实八纲辨证的原则,来确定它的证型诊断。因此对妇科疾病的辨证,必须从局部到整体进行全面综合分析,才能辨别脏腑、气血的病变性质,作出正确诊断,为治疗提供可靠的依据。
妇科采用的辨证方法主要是脏腑辨证和气血辨证,个别采用卫气营血辨证。如产后发热的感染邪毒型,病变表现了温热病的发展全过程,此时用卫气营血辨证就较为合理。当然无论何种辨证方法,尽可以八纲统而论之。
兹将妇科疾病常见证型,按脏腑辨证和气血辨证列表于下
表5-1脏腑辨证证型简表

证型妇科特征全身证候舌象脉象
肾气虚经行先后不定期,经行后期,量或多或少,经量过少,经色淡红,崩漏,经闭,胎动不安,滑胎,不孕,阴挺,难产腰酸腿软,头晕耳鸣,小便频数,精神不振,面色晦黯舌淡红,苔薄白沉细
肾阴虚经行后期或先期,经血量少、色鲜红,经闭,崩漏,经断前后诸证,胎动不安,不孕腰酸腿软,头晕耳鸣,口燥咽干,颧红,手足心热,失眠盗汗舌红而干,少苔或无苔,或花剥细数,尺脉无力
肾阳虚经行泄泻,带下量多、清稀,子肿,不孕,崩漏,胎动不安腰酸腿软,甚至腰痛如折,头晕耳鸣,畏寒肢冷,小便清长,夜尿多,性欲减退,精神萎靡,泄泻,水肿舌淡,苔薄白而润沉细而迟,或沉弱
肝气郁结经行先后无定期,经量多少不定、血色暗红,经行不畅,痛经,经闭,不孕,缺乳胸胁乳房胀痛,胸闷不舒,小腹胀痛,时欲太息,嗳气,食欲不振舌正常,苔薄白
肝郁化火经行先期,量多、色紫红,崩漏,经行吐衄,妊娠恶阻头痛,眩晕,耳鸣,目赤肿痛,口苦而干,烦躁易怒,胁痛舌红.苔薄黄弦数
肝经湿热带下色黄或赤、臭秽,阴痒,阴蚀胸闷胁痛,心烦易怒,大便干燥,小便黄赤,口苦咽干舌红,苔黄腻弦滑而数
肝阳上亢经断前后诸证,妊娠眩晕头晕头痛,目眩,耳聋,耳鸣,四肢麻木、震颤,少寐多梦,手足心热舌红,苔少弦细或弦而有力
肝风内动妊娠瘸证,产后发痉头痛头晕,眼花,突然昏厥,不省人事,手足抽搐,角弓反张舌红或绛,无苔或花剥弦细而数
脾气虚弱经行先期,月经过多、血色淡,崩漏,经闭,带下,阴挺面色淡黄,四肢倦怠,无力,口淡乏味,不思饮食,食后腹胀舌淡,苔薄白缓弱
脾阳不振(痰湿)经行泄泻,带下,子肿,不孕,经行后期,闭经,恶阻面色觥白,倦怠无力,畏寒肢冷,甚则浮肿,食欲不振,腹部胀满,大便溏泄,形体肥胖,心悸气短舌淡,胖嫩,苔白腻缓滑无力或滑
肝虚血少(心脾两虚)月经后期,量少,闭经,胎动不安,月经先期,崩漏,脏躁面色萎黄,头晕心悸,怔忡健忘,少寐多梦,神疲肢倦舌淡红,苔薄白细弱
心肾不交经断前后诸证,脏躁怔忡,健忘,虚烦,多梦,头晕耳鸣,腰酸腿软舌红,苔薄或无苔细数,两尺无力
阴虚肺燥经闭,经行衄血,妊娠咳嗽头晕耳鸣,两颧潮红,潮热,盗汗,咳嗽,手足心热,咽干鼻燥舌红或绛,苔花剥或无苔细数
肝肾阴虚崩漏,妊娠眩晕,脏躁,阴痒“肾阴虚”与“肝阳上亢”二型之合证舌红而干弦细而数
脾肾阳虚经行泄泻,带下,子肿“肾阳虚”与“脾阳虚”二型之合证舌淡,苔白洞或腻沉迟或沉弱

表5-2气血辨证证型筒表

证型妇科特征全身证候舌象脉象
气虚经行先期,量多色淡、质稀,崩漏,恶露不绝,阴挺,胞衣不下面色光白,气短懒言,神倦乏力,头晕,目眩,小腹空坠,多污舌淡,苔薄白缓弱
气滞经行后期,淋漓不畅,痛经,经闭,症瘕,缺乳胸闷不舒,小腹胀痛连及两胁,痛无定处,或腹部包块,推之可移,按之可散舌质正常,苔薄白
血虚经行后期,量少,色淡、质稀,经闭,经后腹痛,胎动不安,不孕,缺乳面色萎黄,指甲色淡,唇色淡红,皮肤不润,头晕,眼花,心悸少寐,疲乏无力,乎足发麻舌淡,苔少细而无力
血瘀经期不定,色紫有块,经行不畅,痛经,经闭,崩漏,症瘕,产后腹痛,恶露不下或恶露不绝,胞衣不下小腹疼痛,或有积块,痛处不移,如针刺状,按之痛甚,血块下后痛减,皮肤干燥,甚则甲错,口干不欲饮舌紫黯,舌边有紫点或瘀斑沉涩有力
血热实热:经行先期,月经过多,色紫红、质粘稠,崩漏,胎动不安,恶露不绝面色红,口干发热,渴喜冷饮,心胸烦闷,小便黄赤,大便秘结舌红,苔黄滑数或洪数
虚热:经行先期,经量少、色鲜红,崩漏,胎动不安面色潮红,低热或潮热,五心烦热,少寐多梦,盗汗,口燥咽干舌红,苔少或无苔细数无力
血寒实寒:经行后期,量少、色鲜红,崩漏,胎动不安小腹绞痛,得热稍减,面色青白,形寒肢冷舌黯,苔白沉紧
虚寒:经行后期,量少、色淡,痛经腹痛绵绵,喜暖喜按,头晕短气,腰酸无力舌淡,苔白润沉迟无力

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