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中医眼科学

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发表于 2021-3-9 18:02:52 | 显示全部楼层 |阅读模式
第一节 中医眼科学在中医学中的地位
眼为视觉器官。人类感知外界环境各种信息,绝大部分是通过眼的视觉功能来完成的,故眼为人体的一个重要的感觉器官。中医眼科学是研究眼的生理、病理和眼病的临床表现、诊断、辨证、治疗与预防的专门学科。它的任务是防治眼病,维护人体视觉器官的健康。高等教育自学考试中医学专业的学生学习中医眼科学的目的,是为了掌握中医眼科学的基本理论、基本知识,以及一些简单的眼病诊断、治疗和预防的方法,并能对一些急重眼病作初步的处理。
眼居头面局部。由于它的位置、结构和功能特殊,中医眼科诊断、治疗具有本学科的特点。同时,眼又是整体不可分割的一个部分,通过经络与全身保持着密切的联系。眼部疾病的发生发展和体内脏腑经络的功能正常与否,相互影响、相互关联。因此,眼科的基本理论和辨证论治体系是建立在中医基本理论的基础之上的,而且与中医内科、外科等临床学科密切相关。所以,中医眼科学是中医临床学科中不可缺少的一个重要组成部分。千百年来,眼科学在每一个时期的成长和进步也是对中医学术与技术的丰富和发展。
第二节 中医眼科学发展简史
中医眼科,是我国宝贵文化遗产的一部分,是我国人民几千年来在与疾病作斗争的过程中,逐渐形成和发展起来的一门临床学科。它的形成和发展,是与社会的发展以及整个中医学的发展息息相关的。虽然它的发展历史是连贯的,但从发展状况与学术特点来看,大体又可以划分为五个阶段,即萌芽时期、奠基时期、独立发展时期、兴盛时期、衰落与复兴时期等。
一、萌芽时期(上古一南北朝)
中医眼科的萌芽时期远在上古,经历了我国历史上商、周、秦、汉诸代。这一时期,我们的祖先通过一段漫长而原始的、一症一药、对症治疗眼疾的年代之后,开始向着探索眼的解剖结构、生理病理,乃至辨证论治的方向进步。自从有文字出现以后,有关眼病的医药知识逐渐有了记载。不过,最初多散见于各种书籍文献之中。以后,随着《黄帝内经》、《神农本草经》、《伤寒杂病论》等医药专书的出现,有关眼与眼病的知识,在医药书籍中开始有了比较集中的记载和论述。
如早在殷墟出土的甲骨文中,就有关于“目”、“疾目”等记载。至春秋时期,《诗经》和《书经》等又有目盲的记载,并根据其症状不同,分别采用“瞽”、“蒙”、“瞍”等词加以区分。先秦时代的《山海经》中,汜载了100余种药物,其中已有7种可以防治眼病。又据《史记·扁鹊列传》所载,战国时期的名医扁鹊到周都洛阳时,就曾大量医治老年人的耳、眼疾病,因而扁鹊可算是我国最早从事五官科的医生了。成书于战国时期的《黄帝内经》,对眼的解剖生理,眼病的病因病机、临床证候、针刺疗法等已有初步的论述。所载眼部病名有目赤,目痛、目眦疡、目下肿、目不明、目盲、视歧等30余种。后世中医眼科学中关于眼与脏腑经络的关系、五轮八廓学说、眼病的脏腑辨证等许多基本理论,就是在《内经》的基础上发展起来的。
大约编著于秦汉时期的《神农本草经》,收载药物365味,其中眼科用药已达70余种,可用于治疗胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神等部疾病,以及一些全身病的眼部证候。而且不少药物至今仍为眼科所常用。
东汉末年,张仲景著《伤寒杂病论》。该书在阐述全身性疾病时,涉及到目赤、目黯、目不识人等20佘种眼部病症。但是仲景从整体观念出发,参合全身脉症,辨证沦治,为后世治疗眼病结合全身证候辨证论治的方法奠定了基础。
综上所述,从商周至秦汉的漫长年代里,我们的祖先对防治眼病的医药知识不断增加和积累,并开始从实践上升为理论,载人医药书籍,这是一个很大的进步。不过,中医眼科尚无比较系统的理论,也无收载和论述眼病的专书。所以说,当时的眼科尚处于萌芽时期。
二、奠基时期(隋朝一唐朝)
隋唐时期,我国社会经济、文化空前繁荣,中医学发展很快,成绩显著,眼科学也迅速成长。这一时期,在许多全书,方书中已有集中记载眼科病因证治的文献,主要的如《诸病源候沦》、《千金要方》,《外台秘要》等。而且有了比较著名的眼科专书,如《龙树眼论》、《刘皓眼论准的歌》等。
隋代,巢元方等著《诸病源候论》,该书在目病诸候一卷内,集中收载三十八候,包括胞睑、两眦、白睛、黑睛、瞳神等部疾病。此外,对于突眼、近视以及一些与全身性疾病相关的眼病也有了记载,而且对症状描述和病源探讨都比前人前进了一步,唐代,孙思邈著《千金要方》,在七窍病一卷首列目病,首次明确地提出了生食五辛、夜读细书等容易引起眼病的19种因素,以及预防眼病的若干注意事项,还首次记述了老人目昏。在眼病的治疗方面,记载了神曲丸等81首内服及外用的药方,并第一次提出了食用牛、羊等动物肝脏的明目作用。此外,还介绍了熏洗、外敷、钩,割等眼病外治法和针灸、按摩疗法。所以,该书对后世眼科发展颇具影响。
王焘著《外台秘要》,在眼疾一卷中引印度《天竺经论眼》。在眼的解剖方面指出:眼乃轻膜裹水,外膜白睛重数有三,黑睛水膜止有一重,不可轻触:眼之黑白分明,肝管无滞,外托三光,内因神识,故有所见。在论述病源方面提出:绿翳青旨(相当于青光眼)之类眼病“皆从内肝管缺,眼孔不通所致”的独到见解。而且指出,该病初发即须速治,病成则不复可疗。在眼病论治方面,谓治脑流青盲眼(相当于白内障)“宜用金篦决,一针之后豁若开云而见白日”。这是中医古籍有关金针拨内障的最早记载。该书具有较好的参考价值。
《龙树眼论》是我国第一部有影响的眼科专书。可惜原书早巳失传,仅有日本人辑录于朝鲜《医方类聚》的辑本。该书大体可分为总论与各论两部分。总论所述病因病机与《诸病源候论》相似,多主风热;各论所述眼病有30节。书中的眼部解剖名词比以前的文献丰富,如眼睑、眼皮等皆属首见;所涉及的眼部病,已增至60余种。治疗方面,不仅重视药物,还记载有多种手术疗法,如首次提出对胬肉攀睛使用割烙法和对“睑皮里有核(即胞生痰核)”施行手术治疗,而且对“开内障用针法”的叙述也较前人详细。
《刘皓眼论准的歌》是晚唐时期著成的另一部眼科专书,又称《刘皓眼论审的歌》(《宋史》)。全书为诗歌体裁,便于记颂。现存《秘传眼科龙木论》中《龙木总论》之“审的歌”,即来自该书。书中所载的“五轮歌”及将72种眼部病证按内、外障分类的方法,对以后的中医眼科影响深远。
此外,唐武宗时(公元九世纪中叶)已能配制假眼。据《太平御览》记载:“唐崔嘏失一目,以珠代之。”《吴越备史》又载:“唐立武选,以击球较其能否。置铁钩于球杖以相击。周宝尝与此选,为铁钩摘一目,睛失,……敕赐木睛以代之。”由此可知,世界上装置假眼实以我国为早。
唐代从事医疗保健和医学教育的太医署,分科较细。五官病从此正式从内、外科划分出来,自立为“耳目口齿科”,也就是我国早期的五官科。这为下一步眼科分化为专科打下了基础。
综上所述,隋唐时期,由于眼科理论与临床治疗的发展,尤其是晚唐出现《龙树眼论》之后,对眼的解剖、生理等基础理论的认识较前深入、系统,对相当多的眼病在诊断与内治,外治及手术等方面已经具有一定的水平,这些都为中医眼科进一步发展为独立的专科奠定了基础,故称奠基时期。
三、独立发展时期(宋朝一元朝)
由宋至金元时代,社会经济和科学文化都有较大的发展。当时大规模地编辑整理医书,大部分眼科文献都保存于方书与全书之中。如《太平圣惠方》、《圣济总录》,《世医得效方》等皆有专论眼科的篇章,眼科专著《秘传眼科龙木论》、《银海精微》等也成书于这一时期。
宋初编成的《太平圣惠方》100卷中,眼科两卷总结了宋以前的眼科成就,并有所发展。将所收载的500多首处方按主治证候分类,而且对每类证候的病因病机都作了扼要的阐述。眼科五轮学说在该书首次见到运用,并以“眼通五脏,气贯五轮”强调了眼与整体的密切关系。书中除对内治和外治的大量记载外,对金针拨障等手术的介绍也比较详细。
此后一百多年,又有《圣济总录》,全书200多卷,有论有方。眼科部分在《太平圣惠方》的基础上加以扩充,写成12卷,包括眼病58门,手术2门,记载眼病用方750多首,内容较为丰富。至于眼科用药,见于宋代著名官方药书《重修政和经史证类备用本草》者,就有180多种,其中还吸收了一些外来药物,如没药、龙脑香等。
元代危亦林编《世医得效方》,其中眼科一卷,首先重点阐述了五轮八廓学说,其次分别叙述眼科72证的证治,内容简明扼要而实用。
由宋元医家辑成的《秘传眼科龙木论》,是一本著名的眼科专书。全书分10卷,卷1—6主要载列眼科“七十二证方论”,每证方论以下附有“审的歌”;卷7为诸家秘要名方;卷8为针灸经;卷9—10为诸方辨论药性。书中主要内容是按内、外障分类记叙72种眼病的病因、症状和治疗,并介绍了古代金针拨内障以及钩、割、镰、洗等手术方法,对后世很有影响。正文10卷之后,另附有《葆光道人眼科龙木集》,其主要部分是“眼科七十二问”,具体内容与前面“七十二证方论”并不相同。此外,它在“五轮”之后,首次较详细地述及眼科“八廓”,虽然八廓不如五轮学说有影响,但是仍有一定的参考意义。
《银海精微》为宋以后的人托名孙思邈撰成的眼科专书。该书首先叙述了五轮八廓学说和中医眼科辨证的一些基本理论,接着列叙了80余种眼病的病因、症状和治疗,并附有眼病简图。此外,还初步介绍了按五轮检查眼病的顺序和方法。此书辨析证情比较明白,内治的不少方药也比较精简实用,外治还采用了点、洗、剧、烙、夹等法,对金针拨障(开金针)的手术方法描述尤详。
金元时代,医学流派主要以刘完素、张从正、李呆、朱震亨四大家为代表。刘完素强调火热为病的学说。在眼科方面,他认为眼目赤肿翳膜皆属于热,主张降心火,滋肾水,用药偏重寒凉。张从正继承刘氏主火之说,并有所发展。在眼科方面,他认为目不因火则不病,能治火者一句可了,治病主张以祛邪为主,善用攻下法。李呆提倡内伤学说。在眼科方面,他认为脾虚影响五脏六腑的精气不能上贯于目,则目不明,因而治眼病要理脾胃,养气血才是正理。朱震亨认为相火为元气之贼,阴虚则火动,治病重用滋阴降火之法。在眼科方面,他认为眼病不外虚实二因,眼目昏花属肾水亏虚,眼目肿痛属肝经风热,内治虚者宜滋肾阴,实者当散风热,虚实相兼者则散热滋阴。以上四家学说虽各有所长,但也离不开辨证论治的原则,后人合理运用,进一步丰富了眼科的理论和实践。
宋代开设太医局从事医疗及医学教育。下分九科,其中开设了眼科。从此,历代眼科皆独立成科。
综上所述,由于宋元时期的发展,中医眼科已逐渐形成了本学科的理论体系与诊疗特点,所以有了分化为专科的条件。眼科独立之后,学有专攻,又大大地促进了中医眼科学术和技术的发展。
四、兴盛时期(明朝一清朝·鸦片战争以前)
明、清两代,是中医学发展的兴盛时期,眼科也不例外。有关眼科的医药著述方面,无论是数量,还是质量,都大大超过了以前各代。影响较大的如《原机启微》、《本草纲目》、《普济方》、《证治准绳》、《审视瑶函》、《目经大成》等。
跨元、明两代的眼科名医倪维德著《原机启微》一书。其上卷按病因将眼病分为18类,理论联系实际,详细分析病机,辨证论治;下卷论方剂配伍,后附治疗眼病40余方,并有方义说明。这是阐述理论比较系统的一本眼科专书。
明代,李时珍著《本草纲目》,收载眼科用药已有400多种。朱棣等所编《普济方》,是医方中集大成之作。眼目门16卷,收方2300多首,集病名300余种,内容极其丰富。
王肯堂编撰《证治准绳》,在七窍门中,记载眼部病证170多种,病因、症状记述详尽,对临床诊断很有帮助。
四十多年后,傅仁宇在前人眼科著述的基础上,撰成《审视瑶函》。卷首,介绍名医医案、五轮八廓、运气学说等;1—2卷,总论眼的生理及证治概要;3—6卷,作者在《证治准绳》的基础上结合自己的经验,将眼病综合为108证,详述各种眼病的症状、诊断和治疗,其中对金针拨障及其他外治法还作了较为详细的说明。该书内容丰富,一般认为是中医眼科的重要参考书。
清代,眼科著作较多。黄庭镜著《目经大成》一书,卷一立论,包括眼的解剖、生理、病因、辨证、内外治法等方面的杂论;考症,包括12类病因、81症及似因非症8条;卷三列方200多个,并有方义说明。因黄氏本人精于眼科手术,所以,记载手术方法尤其详尽。如将金针拨内障手术方法,在《审视瑶函》所归纳的八个步骤的基础之上,分别以审机、点睛、射覆、探骊、扰海、卷帘、圆镜、完壁命名,称为金针开内障八法。现代眼科的针拨白内障术,也是沿此改进而来。
清代还有顾锡著《银海指南》,黄岩著〈眼艮科纂要》,张璐著《张氏医通·七窍门》,吴谦等撰《医宗金鉴·眼科心法要诀》等,都是比较有影响的眼科医著。清政府组织编撰的《古今图书集成,医部全录》,在“目门”中搜集历代主要眼科著述,分别作内容简介,并附眼科处方和各种疗法,资料丰富,也具有较好的参考价值。
此外,眼镜在我国使用较早,早期称为“空空格”。在明初由艺衡《留青日札摘抄》及屠隆的《文房器具笺》都有记载,主要用于老人“目力昏倦,不辨细书”。张自烈《正字通》则明确指出:“空空格,眼镜也”。此后,渐称眼镜。
总之,由于明清时期的中医眼科,在基础理论与临床治疗方面都有很大发展,眼科文献的数量与质量大大超过以前各代,所以说是中医眼科最兴盛的时期。
五、衰落与复兴时期(清朝·鸦片战争以后至今)
自1840年鸦片战争到1949年中华人民共和国诞生前的百余年间,由于国家政治腐败,帝国主义列强入侵,社会经济濒临崩溃,中医事业随之凋零,中医眼科学得不到应有的发展,也由兴盛转向衰落。到中华人民共和国诞生以后,中医眼科才枯木逢春,得到迅速发展。
衰落时期刊行的一些眼科著作,大多内容简单,无明显特色,或者沿袭前人《银海精微》、《原机启微》、《审视瑶函》等作。有一定创见者为数甚少,如黄岩的《秘传眼科纂要》、马化龙的《眼科阐微》、撰人不详的《眼科奇书》、康维恂的〈眼科菁华录》等。
此外,由于西医眼科的传人和影响,为以后眼科的中西医结合创造了条件。当时这一类的专著有徐庶遥著《中国眼科学》、陈滋著《中西医眼科汇通》等。唐容川所著《中西汇通医经精义》中也包含有眼科方面的内容。
中华人民共和国建国以来,党的中医政策振兴了中医,中医眼科随之迅速发展。1955年起,北京等地先后成立中医研究院所,设立中医眼科研究室和临床科室。1956年起,全国各省市相继成立高等中医院校,设立眼科教研室和附属医院眼科的门诊及病房。
这些在推动中医眼科医疗、教学、科研的发展及现代化方面起到了重要的作用,在理论和临床方面取得了不少成果,而且培养了一大批中医和中西医结合眼科人才,其中包括中医眼科的医学硕土、博士等高级人才。通过临床教学实践,高等中医院校统编教材《中医眼科学》,先后5次修订,不断充实完善,而且北京中医药大学等还组织编写了协编教材。近50年来,路际平著《眼科临症笔记》、陆南山著《眼科临症录》、姚和清著《眼科证治经验》、陈达夫著《中医眼科六经法要》、庞赞襄著《中医眼科临床实践》、张望之著《眼科探骊》以及《韦文贵眼科经验选》、《陈溪南眼科经验》、《张皆春眼科证治》等,使老中医的宝贵经验得到总结与推广。
此外,还有中国中医研究院等主编《中医大辞典·眼科部分》、陆绵绵编《中西医结合治疗眼病》和主编《世界传统医学·眼科学》、杨维周著《中医眼科历代方剂汇编》、唐由之主编《医学百科全书,中医眼科分卷》、成都中医药大学编《中医眼科学》、廖品正主编《中医眼科学》、唐由之等主编《中医眼科全书》、李传课宅编《中医眼科临床手册》和《新编中医眼科学》等,一大批中医眼科专著如雨后春笋般陆续出版。1985年成立全国中医眼科学会,至今已举办9次全国性学术交流会,还创办了《中国中医眼科杂志》等。这一切都充分地显示了建国50年来中医眼科事业的蓬勃发展,成果丰硕,形势喜人。目前广大中医、中西医结合的眼科工作者,正面向新世纪,携手并进,继续为实现中医眼科现代化而努力奋斗。

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第二章 眼的解剖与生理
眼是视觉器官,它由眼球、视路和附属器三部分组成。眼球接受外界信息,由视路向视皮质传递,完成视觉功能,眼的附属器除眼外肌主要司眼球运动外,其余皆对眼球具有保护作用。第一节 眼球
眼球近似球形,由两个不同弯曲半径的球面对合而成。成人眼球前后径平均为24毫米,垂直径23毫米,水乎径为23.5毫米。
眼球位于眼眶内部,借眶筋膜与眶壁联系,周围有脂肪等组织衬托,后面有一条视神经,直接与脑相连。眼球向前方平视时,突出度约12一14毫米,两侧相差不超过2毫米。
由于眶外缘较上、下、内眶缘稍后,故眼球外侧部分比较显露,是易受外伤的部位。
眼球接受外来光线的刺激,借神经的传导达到大脑视觉中枢而产生视觉,是视觉器官的重要组成部分。
一、眼球壁
眼球壁分为外、中、内三层。
(一)外层
外层是由致密的纤维组织构成,故称纤维膜。前1/6为透明的角膜,后5/6为白色的巩膜,二者移行处称角巩膜缘。纤维膜坚韧而有弹性,具有保护眼内组织和维持眼球形状的作用。
1.角膜:位于眼球前面,质地透明。表面光滑,其前表面的曲率半径为7.8毫米,后面约为6.8毫米,是重要的屈光间质。角膜横径约为11.5—12毫米,垂直径为10.5—11毫米,中央部厚度约0.5—0.57毫米,周边厚度可达l毫米。
角膜的组织结构由前向后分为5层。
(1)上皮细胞层:是球结膜上皮的延续,由5—6层细胞组成,易与前弹力层分离,上皮再生能力强,损伤后在无感染的条件下,一般24小时可以修复,不遗留瘢痕。由于上皮层与球结膜上皮层相互连续,故病变时可以相互影响。
(2)前弹力层:是一层均匀一致无结构的透明薄膜,终止于角膜边缘,损伤后不能再生。
(3)实质层:占整个角膜厚度的9/10。约由200层纤维薄板组成,薄板又由纤维柬组成,与角膜表面平行,排列极为规则,具有同等屈光指数,周围延伸至巩膜组织中,故炎症时可相互影响。本层无再生能力,一旦伤,则为瘢痕组织代替。
(4)后弹力层:为一透明的均质膜,由胶原纤维所组成,在前房角处分成细条,移行于小梁组织中,损伤后能再生。本层富有弹性,较为坚韧,角膜溃疡穿孔前常可见后弹力层膨出,甚至可持续数天之久。
(5)内皮细胞层:为整齐的单层内皮细胞组成。本层与虹膜表层相连,具有角膜-房水屏障功能,正常情况下,房水不能透过此层渗入角膜组织中。内皮细胞损伤后易引起基质水肿。本层在成年后损伤不能再生,缺损区主要由邻近的内皮细胞扩展和移行来覆盖。
角膜无血管,其营养主要靠角膜缘血管网和房水供应,而代谢所需的氧,80%来自空气。
角膜含有丰富的三叉神经末梢,故感觉特别敏锐,一旦受到外界刺激,则立即引起眼睑保护性闭眼反应。
2.巩膜:位于眼球中后部,其前沿接角膜缘,占整个纤维膜的5/6。巩膜表面被眼球筋膜包绕,前面被球结膜覆盖,内面与睫状体、脉络膜相连,后极部稍偏内侧有视神经从此穿过,穿过处的巩膜极薄,上有许多筛状孔,为巩膜筛板。巩膜颜色呈白色,但儿童因巩膜较薄,内面的色素组织可隐露而呈淡青色;老人因脂肪沉着而呈浅黄色。巩膜由致密交错的纤维组织构成,质地坚韧,不透明,具有保护球内组织的作用。
巩膜的厚度不均匀,后极部较厚,约1毫米,向前逐渐变薄,在直肌附着处更薄,仅0.3毫米。
巩膜包括:①巩膜表层;②巩膜实质层;③巩膜内层(棕黑层)。巩膜的血管和神经较少,但巩膜表层的血管相对要多一些,故较易发生炎症,且疼痛症状较为明显,而深层病变则常迁延难愈。
3.角巩膜缘:即角膜与巩膜移行区,宽约1毫米。由于透明的角膜嵌人不透明的巩膜内,并逐渐过渡到巩膜,所以在眼球表面没有一条明确的分界线,角巩膜缘是一些眼内手术常用的切口部位。
角巩膜缘又是前房角的外壁,内有巩膜静脉窦和小梁网等结构。巩膜静脉窦又称输淋氏管,是围绕前房角一周的房水排出管,外侧和后方被巩膜围绕,内侧通过小梁网与前房沟通。
(二)中层
中层为色素膜,因富含色素而得名。因为含有丰富的血管,又称血管膜。去除外层后,其外观状似紫色葡萄,故又称葡萄膜。中层由前向后分为虹膜、睫状体、脉络膜三部分。
1.虹膜:为位于角膜之后、晶状体前面的一圆盘状隔膜,其根部与睫状体相连,表面有很多精细条纹,呈放射状排列,称为虹膜纹理。纹理与纹理之间呈凹陷,称隐窝。虹膜中央有一圆孔,称瞳孔。距瞳孔缘约1.5毫米处有一环形锯齿状隆起环,称虹膜卷缩轮。虹膜的颜色因人种而异,白色人种色素少,虹膜色浅,呈浅黄或浅蓝色,有色人种色素多,虹膜色呈深棕褐色。
瞳孔直径约2.5—4毫米。虹膜含有瞳孔开大肌和瞳孔括约肌,前者受交感神经支配,使瞳子L开大;后者受副交感神经(动眼神经纤维)支配,使瞳孔缩小。瞳孔受光刺激时即缩小,这种运动称为对光反射。虹膜的宅要功能是根据外界光线的强弱而使瞳孔缩小或开大,以调节眼内的光线强度,保证视网膜成家清晰。
正常瞳孔的大小,因年龄、屈光、生理状态等情况而异。老人和婴儿较小,儿童和少年时期最大,以后又逐渐变小;近视眼瞳孔大于远视眼;交感神经兴奋时瞳孔开大,副交感神经兴奋时瞳孔缩小。
虹膜内血管丰富,其感觉神经来源于第V对脑神经眼支的分支,故虹膜炎症时引起疼痛。
2.睫状体:位于巩膜内面,前端起于虹膜根部,后端止于脉络膜前缘,呈环带状,宽约6毫米,内侧环绕晶状体赤道部。睫状体由睫状冠与睫状环组成,纵切面为三角形。
睫状体前较为肥厚,称睫状冠,血管极为丰富,误伤此处最易出血。其内侧表面有70—80个纵行突起,称睫状突,产生房水。
睫状体后较为扁平,称睫状环。又称睫状体扁平部,针拨白内障手术常在颞下睫状体扁平部作切口。
从睫状体至晶状体赤道部,有纤细的韧带与晶状体相连,称晶状体悬韧带。
睫状体内含睫状肌,受动眼神经和副交感神经支配。当睫状肌环形纤维收缩时,晶状体悬韧带松弛,晶状体凸度相应增加,屈光力增强,使眼能看清近处物体,这种作用称为调节。
睫状体的感觉神经纤维分布丰富,故炎症时产生剧烈疼痛。
3.脉络膜:位于巩膜与视网膜之间,前接睫状体扁平部,后至视乳头周围。有丰富的血管和色素。
脉络膜主要由血管组成。由外向内分为5层:①脉络膜上腔;②大血管层;③中血管层;④毛细血管层;⑤玻璃膜。为眼球血管最丰富的组织,占眼球血液总量的65%。具有营养视网膜外层组织和玻璃体的作用。
脉络膜与巩膜之间有一空隙,称脉络膜上腔,临床上脉络膜脱离即自此腔分离。
脉络膜无感觉神经纤维,故发炎时无疼痛感觉。
(三)内层
内层即视网膜。位于脉络膜与玻璃体之间,前至锯齿缘,后至视乳头,分为色素层和感光层。除色素层为色素上皮外,感光层为透明的薄膜。具有感光和传导神经冲动的重要作用。
锯齿缘乃视网膜前端的终止部位,形如锯齿状,故名。该处为视网膜血管的终末端,因而营养相对较差,易出现退行性改变。
在视网膜后极部,离视乳头颞侧约3毫米处,有一浅漏斗状小凹区,称为黄斑,范围约2毫米,此处无血管,中心有一凹,称中心凹,中心凹是视网膜上视觉最敏锐的部位。此区色素上皮细胞含有较多色素,因此在检眼镜下颜色较暗。
黄斑鼻侧约3毫米处,有一直径约1.5毫米的圆盘形区,称视神经乳头,简称视乳头,又称视盘。它是视网膜神经纤维集中穿出眼球的部位,其中央呈漏斗状凹陷,称生理凹陷。
凹陷内有暗灰色小点,为视神经穿过巩膜处,名巩膜筛板,视乳头因仅有神经纤维,没有感光细胞,故无视觉,在视野中是一盲点,称生理盲点。
视乳头的颜色为淡红色,视乳头上有许多微血管,鼻侧较颞侧多一些,故鼻侧较颞侧稍红。视乳头边缘是清晰的,但上、下及鼻侧边缘因视神经纤维较为集中,故不如颞侧清晰。
有时视乳头边缘可见白色巩膜环,是脉络膜及色素上皮层未达到视乳头边缘的缘故。
视网膜组织由外向内可分为10层。即①色素上皮层;②视细胞层(杆体、椎体细胞层);③外界膜;④外颗粒层;⑤外丛状层;⑥内颗粒层;⑦内丛状层;⑧神经节细胞层;⑨神经纤维层;⑩内界膜。色素上皮与脉络膜紧密相连,不易脱离,临床上所出现的视网膜脱离,是视网膜与其本身的色素上皮层分离。
色素上皮为排列整齐的单层六角形细胞,黄斑部色素上皮较厚,周边变薄,具有多种复杂的生化功能以及支持光感受器活动的色素屏障作用;并具有传递脉络膜营养的作用和阻止脉络膜血管的正常漏出液进入视网膜,起到视网膜外屏障的作用。
视信息在视网膜内形成视觉神经冲动,以三个神经元传递,即光感受器-双极细胞—神经节细胞。神经节细胞轴突即神经纤维沿视路将视信息传递到视中枢形成视觉。
第一神经元为光感受器细胞,是一种特殊分化的神经上皮,由两种细胞组成,一种形状如圆锥状,称锥细胞,具有感受强光和辨别颜色的作用,,主要分布在黄斑部,故黄斑区的视力最为敏锐。另一种细胞形状如杆状,称为杆体细胞,具有感受弱光的作用,主要分布在视网膜周边,越近黄斑区越少,至黄斑中心凹时没有这种细胞。正常人在暗处有一定的视力,是这种杆体细胞的作用。但这种杆体细胞的感光色素为视紫红质,而视紫红质需要维生素A才能合成,当维生素A缺乏时,杆体细胞的作用减弱,至暗处看不见物体,称为夜盲。第二神经元与第三神经元主要是传导神经冲动,即光线达到视细胞后,经化学变化产生光冲动,传至双极细胞(第二神经元),再至节细胞(第三神经元),然后由节细胞节后纤维沿视路传达到大脑,产生视觉。
色觉是眼在明亮处视网膜锥细胞所产生的主要功能之一。明适应时,视网膜黄斑部的色觉敏感度最高,离黄斑部越远色觉敏感度越低,周边部视网膜则几乎无色觉存在,这和锥细胞的分布是一致的。
二、眼球内容物
眼球内容物包括房水、晶状体、玻璃体三种透明物质。它们与角膜一并称为眼的屈光间质,是光线进入眼内到达视网膜的通路。
(一)房水
1.房水生成及作用:房水由睫状突产生,是无色透明的液体,98.75%是水分,其余是少量的氯化钠、蛋白质、维生素C和无机盐等。房水有营养玻璃体、晶状体、角膜以及维持正常眼压等作用。
2.前房和后房:为房水潴留的腔隙。前房为角膜的后面与虹膜和瞳孔区晶状体的前面所围成的间隙。前房中央部最深,约3毫米,周边部渐浅。前房最周边处为前房角,前房角的前壁为角巩膜缘,后壁为虹膜根部和睫状体的前面。后房为虹膜后面、睫状体的内面与晶状体之间形成的环形间隙。
3.房水排出途径:房水由睫状突产生后,由后房经过瞳孔进入前房,再经前房角的小梁网进入巩膜静脉窦,再进人眼的静脉系统。若排出途径受阻,即可导致眼压增高。
(二)晶状体
晶状体为双凸面的弹性透明体。位于瞳孔与虹膜之后,玻璃体之前,周边通过悬韧带与睫状体相联系。晶状体前面的中央为前极,后面的中央为后极,前后面交界处为赤道部。直径约9毫米,厚约4—5毫米。
悬韧带是一种极细的纤维组织,起于睫状体,附着于晶状体赤道部,将晶状体固定在正常位置上。若外伤致悬韧带断离,可致晶状体脱位。
晶状体由晶状体囊和晶状体纤维组成。晶状体囊膜是晶状体外面既富有弹性又很透明的薄膜,在前面的称前囊,后面的称后囊。前囊膜下有一层立方形上皮细胞,后囊下缺如。赤道部上皮细胞向前后伸展延长形成晶状体纤维。在人的一生中,上皮细胞不断地形成纤维,并将旧的纤维挤向中心形成晶状体核,核外较新的纤维称为晶状体皮质。因此,随着年龄的增长,晶状体核就扩大变硬。
晶状体主要起屈光调节作用,是屈光间质的重要部分,有高度的屈折力,与睫状肌共同完成调节作用。晶状体的调节主要靠自身厚度的改变,而其厚度的改变又由囊膜与皮质的弹性决定。人至老年,晶状体核变硬,弹性降低,调节力减退,以致视近时晶状体凸度不能增加而成为老视。
晶状体无血管,营养来自房水,当晶状体受损或房水代谢发生变化时可发生混浊,称为白内障。
(三)玻璃体
玻璃体为五色透明的胶质体。它充满在晶状体后面的玻璃体腔内。玻璃体腔是眼内最大的腔,前界为晶状体的后面,后界为视网膜,容积约为4.5毫升。玻璃体前面有一凹,称玻璃体凹,以容纳晶状体。
玻璃体周围部分密度较高,称为玻璃体膜。位于晶状体后面者为前界膜;位于视网膜前面者为后界膜,在玻璃体内,中央有一玻璃状体管,此管的两端分别与晶状体及视乳头相连,胎儿时管内有玻璃体动脉,出生后即可消失。如出生后仍不消失者,称玻璃体动脉残留,一般不影响视力。
玻璃体主要成分是水,占98%以上,还含有少量胶原与透明质酸等。本身无神经、血管,全靠房水及脉络膜等组织供给营养,新陈代谢也甚微,丢失后不可再生。
玻璃体是透明的,如因周围组织外伤、炎症或出血等,即可致玻璃体混浊,影响视力。
玻璃体除参与屈光和维持眼球形态外,还有支撑视网膜的作用,若玻璃体液化或手术时丢失过多,则支撑力减弱,容易发生视网膜脱离。

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 楼主| 发表于 2021-3-10 11:27:49 | 显示全部楼层
第二节 视路
视路是视觉传导的通路。从视神经开始,经视交叉、视束、外侧膝状体、视放射至皮质视中枢。

一、视神经

视神经是由视网膜神经节细胞发生的神经纤维汇集而成。起于视乳头,止于视交叉,全长约50毫米,分为眼内段、眶内段、管内段和颅内段。

眼内段:位于眼球内的部分,即自视乳头开始至视神经纤维成束穿过巩膜筛板部分。长约1毫米,此段神经无髓鞘,自此起即有髓鞘包绕。

眶内段:长约30毫米,呈S形弯曲,有利于眼球的自由转动。

管内段:位于骨性视神经管内,长约6一10毫米,该段视神经与骨膜紧密结合,故骨管外伤

时最易挫伤视神经。

颅内段:白骨性视神经管出口处至视交叉前角止,长约10毫米。

包绕视神经的髓鞘可分为3层,由外至内为硬膜、蛛网膜及软膜。硬膜与蛛网膜之间的空隙,称硬膜下腔;蛛网膜与软膜之间的空隙,称蛛网膜下腔。均与脑之同名腔相通,向前终止于眼球而形成盲管,腔内充满着脑脊液,所以当颅内压增高时,常见视乳头水肿。眼眶深部组织的感染,也能沿视神经周围的脑膜间隙扩散至颅内。

视神经髓鞘上富有感觉神经纤维,故当炎症寸球后常有疼痛感。

二、视交叉、视束、外侧膝状体、视放射与视中枢

视交叉位于颅内蝶鞍处,双眼视神经纤维在此处进行部分性交叉,即双眼视网膜鼻侧的纤维交叉至对侧。当邻近组织病变影响视交叉部位时,可出现视野缺损,最常见的是颞侧偏盲。

视束即自视交叉至大脑外侧膝状体节细胞止。因视神经纤维已进行了部分交叉,故每一视束包括同侧的颞侧纤维与对侧的鼻侧纤维。因此,当一侧视束有病变时,可出现同侧偏盲。

外侧膝状体位于大脑脚外侧,它收容大部分由视束而来的纤维,发出视放射纤维,为视分析器的低级视中枢。

视放射为外侧膝状体发出的视觉纤维向上下作扇形散开所形成。

视中枢位于大脑枕叶皮质纹状区,全部视放射均终止于纹状区,为人类视觉的最高中枢。

由于视觉纤维在视路各段排列不同,所以在神经系统某部分发生病变或损害时对视觉纤维损害各异,表现为特殊的视野异常。对中枢神经系统病变的定位诊断具有重要的意义。
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 楼主| 发表于 2021-3-10 16:29:55 | 显示全部楼层
第三节 眼附属器
眼的附属器包括眼眶、眼睑、结膜、泪器和眼外肌。

一、眼眶

眼眶为四边锥形的骨窝,其底边向前尖朝后,由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨、颧骨等7块骨组成,深约5厘米。

容积为25—28毫升。内有眼球、脂肪、肌肉、神经、血管、筋膜、泪腺等。眼眶与额窦、筛窦,上颌窦、蝶窦相邻,故副鼻窦的炎症或肿瘤可影响至眶内。眶尖有一孔二裂。尖端即为视神经孔,有视神经和眼动脉通过。视神经孔外侧有眶上裂、动眼神经、滑车神经、外展神经及三叉神经的眼支和眼静脉由此通过。眶外壁与眶下壁之间

有眶下裂,三叉神经的第二支和眶下动脉由此通过。另外,在眶上缘内1乃与外2乃交界处为眶上切迹,有眶上神经及眶上动脉通过。

二、眼睑

眼睑为位于眼眶前部,覆盖于眼球表面的软组织。分上、下两部分,有保护眼球的作用。上、下眼睑间的裂隙称睑裂。正常睁眼时,上睑缘可达角膜上缘下2毫米。上下眼睑相连处为眦。靠近鼻侧为内眦,靠近颞侧为外眦。内眦处有肉状隆起为泪阜;泪阜周围的浅窝为泪湖;泪阜外侧有一淡红色纵行皱褶,称半月皱襞。眼睑的边缘称睑缘,睑缘前唇有2—3行排列整齐的睫毛,后唇有睑板腺开口,前、后唇之间称唇间线或灰白线。

眼睑的组织结构由外向内分为皮肤、皮下组织、肌肉、睑板、睑结膜五层。

(一)皮肤:为全身皮肤最薄处,血管分布丰富,易形成皱褶。

(二)皮下组织:为疏松的结缔组织和少量脂肪,有炎症和外伤时,易发生水肿和瘀血。

(三)肌肉:主要有两种肌肉,一是眼轮匝肌,其肌纤维与睑缘基本平行,专司闭眼,由面神经支配;一是提上睑肌,起源于眶尖的总腱环,沿眶上壁向前至眶缘呈扇形伸展,一部分止于睑板上缘,一部分穿过眼轮匝肌止于上睑皮肤,具有提睑作用,受动眼神经支配。

(四)睑板:为致密的结缔组织,质硬似软骨,是眼睑的支架。睑板内外两端各连一带状结缔组织,即内、外眦韧带。睑板内有垂直排列的睑板腺,开口于睑缘,它分泌脂质,构成泪膜的最表层,它可稳定泪膜并阻止水分的蒸发,且有对眼表面起润滑及防止泪液外溢的作用。

(五)睑结膜:是紧贴在睑板后面的粘膜组织,不能移动,透明而光滑,有清晰的微细血管分布。在睑缘内2毫米处,有一与睑缘平行的浅沟,称睑板下沟,是异物最易存留的地方。

三、结膜

结膜为一层菲薄透明的粘膜,覆盖于睑板及巩膜的表面。根据解剖部位可分为睑结膜、球结膜、穹窿结膜。这三部分结膜和角膜在眼球前面形成一个以睑裂为开口的囊状间隙,称结膜囊。

(一)睑结膜:见眼睑解剖。

(二)球结膜:覆盖在眼球前部巩膜的表面,附着较为疏松,可以移动,在角膜缘处移行为角膜上皮,此处附着较紧。

(三)穹窿部结膜:是睑结膜与球结膜相互移行的皱褶部分,组织疏松,有利于眼球自由转动。

结膜含有杯状细胞、副泪腺等分泌腺,能分泌粘蛋白与水样液,以参与组成泪膜,维持眼表保护功能。

四、泪器

泪器包括分泌泪液的泪腺及排泄泪液的泪道两部分。

(一)泪腺

泪腺位于眼眶外上方的泪腺窝内,有排泄管10—20条,开口于外侧上穹窿结膜部,能分泌泪液,湿润眼球。泪液中含有少量溶菌酶和免疫球蛋白A,故有杀菌作用。血液供应来自泪腺动脉。泪腺神经为混合神经,由第V颅神经眼支、面神经中的副交感神经纤维和颈内动脉丛的交感神经纤维支配。

(二)泪道

泪道是排泄泪液的通道。由泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管组成。

1.泪点:是引流泪液的起点,位于上、下睑缘内侧端乳头状突起上,直径约0.2—0.3毫米。孔口与泪湖紧靠,利于泪液进入泪点。

2.泪小管:是连接泪点与泪囊的小管,长约10毫米。开始约2毫米与睑缘垂直、后与睑缘平行,到达泪囊前,上、下泪小管多先汇合成泪总管然后进入泪囊。也有上、下泪小管各自分别进人泪囊者。

3.泪囊:位于眶内壁前下方的泪囊窝内,是泪道最膨大的部分。泪囊大部分在内眦韧带的下方,上端为盲端,下端与鼻汨管相接,长约12毫米,宽约4—7毫米。

4.鼻泪管:位于骨部的鼻泪管内,上端与泪囊相接,下端开口于下鼻道。

正常情况下,依靠瞬目和泪小管的虹吸作用,泪液自泪点排泄至鼻腔。若某一部位发生阻塞,即可产生溢泪。

五、眼外肌

是司眼球运动的肌肉。每眼眼外肌有6条,即4条直肌和2条斜肌,直肌有上直肌、下直肌、内直肌和外直肌,斜肌有上斜肌和下斜肌。

所有直肌及上斜肌均起自眶尖的总腱环,下斜肌起自眶下壁前内缘,它们分别附着在眼球赤道部附近的巩膜上。当某条肌肉收缩时,能使眼球向一定方向转动。内直肌使眼球内转;外直肌使眼球外转;上直肌主要使眼球上转,其次为内转、内旋;下直肌主要使眼球下转,其次为内转、外旋;上斜肌主要使眼球内旋,其次为下转、外转;下斜肌主要使眼球外旋,其次为上转、外转。

神经支配:内、上、下;直肌及下斜肌均受动眼神经支配,外直肌受外展神经支;;配,上斜肌受滑车神经支配。

眼外肌的作用主要是使眼球灵活地向各方向转动。但肌肉之间的活动是相互合作、相互协调的。如此,才能使眼球运动自如,保证双眼单视。如果有某条肌肉麻痹(支配该肌的神经麻痹)时,肌肉之间失去协调,即可发生眼位偏斜而出现复视。
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 楼主| 发表于 2021-3-10 16:30:26 | 显示全部楼层
第四节 眼的血液供应与神经支配
一、血液供应:

(一)动脉

眼球的血液来自眼动脉分出的视网膜中央血管系统和睫状血管系统(表2—1)。

1.视网膜中央动脉:为眼动脉眶内段的分支,在眼球后10一12毫米处穿人视神经中央,前行至视乳头穿出,分为鼻上、鼻下、颞上、颞下动脉,然后又分成若干小支,分布于视网膜直达锯齿缘,以营养视网膜内五层组织,黄斑部中心凹无血管分布,而由脉络膜毛细血管网供应营养。视网膜中央动脉属终末动脉,没有侧支吻合,临床上视网膜动脉阻塞的病人,即造成相应区域的视网膜缺血,以致视功能丧失。视网膜静脉与动脉分布—致,动脉颜色较红,管径较细;静脉颜色较暗,管径较祖,二者之比约为2:3。

视网膜血管是人体唯——用检眼镜即可直视观察到的血管。有助于临床诊断和病情的判定。

2.睫状动脉:营养除视网膜内五层与部分视神经以外的整个眼球,睫状动脉包括:

(1)睫状后短动脉:自视神经周围穿人巩膜,在脉络膜内逐级分支,以营养脉络膜与视网膜的外五层组织。

(2)睫状后长动脉:于视神经的鼻侧与颞侧穿人巩膜,在巩膜上与脉络膜之间到达睫状体部,与睫状前动脉吻合,形成虹膜大环,营养虹膜与睫状体,并有返支向后,与后短动脉吻合,营养脉络膜的前部。

(3)睫状前动脉:由眼直肌的动脉在肌腱止端处分支,较小的巩膜上支,前行至角膜缘,组成角膜缘血管网,并发出小支至前部球结膜,称为结膜前动脉;小的巩膜内支,穿过巩膜,终止在输淋氏管周围;大的穿通支,距角膜缘3—5毫米,垂直穿过巩膜的脉络膜上腔,到达睫状体,参与组成虹膜大环。

(二)静脉系统

1.视网膜中央静脉:与视网膜动脉伴行,收集视网膜内层的静脉血液回流至眼上静脉,经眶上裂人海绵窦。少数可不经眼上静脉直接进入海绵窦。

2.涡静脉:约4—6条,收集部分虹膜、睫状体和全部脉络膜血液,于眼球赤道部后方穿出巩膜,经眼上、下静脉进入海绵窦。

3.睫状前静脉:收集虹膜、睫状体和巩膜的血液,经眼上、下静脉进入海绵窦。

二、神经支配

眼球是受睫状神经支配的。睫状神经含有感觉、交感和副交感纤维。它又分为睫状长神经和睫状短神经。睫状长神经为第V对颅神经第1支眼神经的鼻睫状神经的分支,睫状短神经发自睫状神经节。睫状长神经和睫状短神经均在眼球后极穿人巩膜后,前行到睫状体,组成神经丛,由此发出的分支,支配虹膜、睫状体、巩膜、角膜的知觉,以及瞳孔开大肌、瞳孔括约肌和睫状肌的运动。

睫状神经节位于视神经和外直肌之间,距眶尖约1厘米,内眼手术时施行球后麻醉,阻断该神经节,对眼球组织有镇痛作用。
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 楼主| 发表于 2021-3-10 16:30:38 | 显示全部楼层
[附] 中西医眼部主要解剖名词对照表
[中医学名称]                   [西医学名称]

眼珠(目珠、睛珠)------------------------------------------------眼球

胞睑(眼睑、眼胞、目睥)---------------------------------------眼睑

上睑(上胞、上睥)-----------------------------------------------上眼睑

下睑(下胞、下睥)-----------------------------------------------下眼睑

睑内(内睑、睥内)-----------------------------------------------睑结膜

睑弦(眼弦、胞沿、眼棱、睥沿)--------------------------- --睑缘

睫毛--------------------------------------------------------------------睫毛

睑裂(目缝)--------------------------------------------------------睑裂

内眦(大眦)--------------------------------------------------------内眦

外眦(锐眦,小眦)-----------------------------------------------外眦

泪腺(泪泉)--------------------------------------------------------泪腺

泪窍(泪堂、泪膛、泪孔)--------------------------------------狭义泪点、广义泪道

白睛(白眼、白仁、白珠、白轮)-----------------------------球结膜、前部巩膜

黑睛(黑眼、乌睛、乌珠,乌轮,黑珠,青睛,神珠)-角膜

黄仁(眼帘、虹彩)-----------------------------------------------虹膜

神水--------------------------------------------------------------------内为房水,外为泪液

瞳神(瞳子、金井、瞳仁、瞳人)-----------------------------狭义指瞳孔,广义指瞳孔及眼内组织

晶珠(黄睛、睛珠)-----------------------------------------------晶状体

神膏(护睛水)-----------------------------------------------------玻璃体

视衣--------------------------------------------------------------------视网膜,脉络膜

目系(眼系、目本)-----------------------------------------------视神经及其血管

眼带(睛带)--------------------------------------------------------眼外肌

眼眶(目眶)--------------------------------------------------------眼眶
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 楼主| 发表于 2021-3-10 16:31:02 | 显示全部楼层
第三章 眼与脏腑经络的关系
眼为人体视觉器官,是机体的一个重要组成部分。它通过经络与脏腑和其他组织器官保持着密切的联系,共同构成有机的整体。如果脏腑、经络功能失调,以及气血、津液失常,均可反映于眼部,甚至引起眼病。反之,眼部疾病也可通过经络影响脏腑,以致气血、津液失常,出现全身性反应。因此,在研究眼的生理、病理和诊治眼病时,必须具有整体观念,应该联系眼与脏腑经络、气血津液等的关系而全面地观察。
第一节 眼与脏腑的关系
眼能够明视万物,辨别颜色,是赖五脏六腑精气的滋养。所以《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”这里的“精”,是指精明,即眼的视觉功能。如果脏腑功能失调,精气不能充足流畅地上注入目,就会影响眼的正常功能,甚至发生眼病。

一、眼与五脏六腑的关系
(一)眼与心和小肠的关系

1.心主血脉,诸脉属目《素问,五脏生成篇》说:“诸血者,皆属于心”,“心之合脉也”,“诸脉者,皆属于目”;《素问·脉要精微论》说:“脉者,血之府”。由此可知,心主全身血脉,脉中血液受心气推动,循环全身,上输于目,目受血养,才能维持视觉。

2.心主藏神,目为心使《灵枢·大惑论》说:“目者心之使也,心者神之舍也。”这里的“神”,是指人之精神、思维活动(实为脑的功能)。因神藏于心,其外用又在于目,故眼之能视,受心主使。《审视瑶函·目为至宝论》又说:心神在目,发为神光,神光深居瞳神之中,才能明视万物。

此外,《素问·解精微论》还说:“夫心者,五脏之专精也,目者其窍也。”由于心为五脏六腑之大主,脏腑精气任心所使,而目赖脏腑精气所养,视物又受心神支配,因此,人体脏腑精气的盛衰,以及精神活动的状态,均能反映于目,所以,目又为心之外窍。这一理论,也为中医望诊的“望目察神”提供了重要依据。

3.眼与小肠的关系人食水谷,由胃腐熟,传人小肠,小肠则进一步消化,分清别浊,其清者,包括津液和水谷之精气,由脾转输全身,从而使目受到滋养。

此外,心与小肠脏腑相合,经脉相互络属,经气相互流通,故小肠功能是否正常,既关系到心,也影响到眼。

(二)眼与肝和胆的关系

1.肝开窍于目《素问·金匮真言论》在论述五脏应四时、同气相求、各有所归时说:“东方青色,人通于肝,开窍于目,藏精于肝。”指出了目为肝与外界联系的窍道。因此,肝所受藏的精微物质,也能源源不断地输送至眼,使眼受到滋养,从而维持其视觉功能。

2.肝受血而能视肝主藏血,具有贮藏血液、调节血量的功能。虽然五脏六腑之精气皆上注于目,但目为肝之窍,尤以肝血的濡养为重要。所以,《素问·五脏生成篇》说:“肝受血而能视”。《审视瑶函·目为至宝论》则进一步阐述说:“肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也”。还指出血与眼内神水,神膏、瞳神等关系密切,血养水,水养膏,膏护瞳神,才能维持眼的视觉。

3.肝气通于目肝主疏泄,具有凋畅人体气机的重要功能。气能生血、生津,又能行血、行津。凡是供给眼部的血液、津液,无不依赖气的推动,而人体气机是否调畅,又与肝的疏泄功能所反映的主升、主动的特点密切相关。所以,《灵枢·脉度》说:“肝气通于目,肝和则目能辨五色矣。”这就强调了只有肝气冲扣条达,眼才能够辨色视物。

此外,《素问·宣明五气篇》说:“五脏化液,……肝为泪”。泪液对眼珠具有濡润和保护作用。它的分泌和排泄要受肝气的制约,同样与肝的疏泄功能相关。

4.肝脉连目系《灵枢·经脉》说:足厥阴肝脉“连目系”。通观十二经脉,唯有肝脉是本经直接上连日系的。肝脉在眼与肝之间起着沟通表里,联络眼与肝脏,为之运行气血的作用。从而保证了眼与肝在物质上和功能上的密切联系。

鉴于眼与肝在生理上有着以上多方面的密切联系,因而肝的病理变化也可以在眼部有所反映。所以,《仁斋直指方》又说:“目者,肝之外候。”概括了眼与肝在生理、病理上的关系。

5.眼与胆的关系肝与胆脏腑相合,互为表里。肝之余气溢人于胆,聚而成精,乃为胆汁。胆汁于眼,十分重要。胆汁的分泌和排泄,都要受肝的疏泄功能的影响。如《灵枢·天年》说:“人年五十,肝叶始薄,胆汁始减,目始不明”。在《灵枢》论述的基础上,《审视瑶函·目为至宝论》更明白地说:“神膏者,目内包涵之膏液,……由胆中渗润精汁,升发于上,积而成者,方能涵养瞳神。此膏一衰,则瞳神有损。”由上可知,胆汁减则神膏衰,瞳神遂失养护。

(三)眼与脾和胃的关系

1.脾输精气,上贯于目脾主运化水谷,为气血生化之源。《素问·玉机真脏论》在论及脾之虚实时说:“其不及,则令人九窍不通。”其中包含了脾虚能致眼病。李东垣《兰室秘藏·眼耳鼻门》进一步阐述说:“夫五脏六腑之精气,皆禀受于脾,上贯于目。……脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣。”这就突出了眼赖脾之精气供养的关系。

2.脾主统血,血养目窍《景岳全书·杂证谟·血证》说:“盖脾统血,脾气虚则不能收摄;脾化血,脾气虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱陷妄行”。由是可知,血液之所以运行于眼络之中而不致外溢,还有赖于脾气的统摄。若脾气虚衰,失去统摄的能力,则可引起眼部的出血病症。

3.脾主肌肉,睑能开合《素问·痿论》说:“脾主身之肌肉”。脾运水谷之精,以生养肌肉。胞睑肌肉受养则开合自如。

4.眼与胃的关系脾胃脏腑相合,互为表里,共为“后天之本”。胃为水谷之海,主受纳、腐熟水谷,下传小肠,其精微通过脾的运化,以供养周身。所以,李东垣《脾胃论·脾胃虚实传变论》说:“九窍者,五脏主之,五脏皆得胃气乃能通利。”并指出:“胃气一虚,耳、目、口、鼻俱为之病。”由此可见胃气于眼之重要。

此外,《素问·阴阳应象大论》说:“清阳出上窍,浊阴出下窍。”脾胃为机体升降出人之枢纽,脾主升清,胃主降浊,二者升降正常,出入有序,清阳之气升运于目,目得温养则视物清明;浊阴从下窍而出,则不致上犯清窍。

(四)眼与肺和大肠的关系

1.肺为气主,气和目明张景岳说:“肺主气,气调则营卫脏腑无所不治”(《类经·藏象类》注)。由于肺朝百脉,主一身之气,肺气调和,气血流畅,则脏腑功能正常,五脏六腑精阳之气充足,皆能源源不断地输注入目,故目视精明。若肺气不足,以致目失所养,则昏暗不明。此即《灵枢·决气》所谓:“气脱者,目不明”。

2.肺主宣降,眼络通畅肺气宣发,能使气血和津液敷布全身;肺气肃降,又能使水液下输膀胱。肺之宣降正常,则血脉通利,目得卫气和津液的温煦濡养,卫外有权,且浊物下降,不得上犯,目不易病。

3.眼与大肠的关系肺与大肠脏腑相合,互为表里。若大肠积热,腑气不通,影响肺失肃降,则可导致眼部因气、血、津液壅滞而发病。

(五)眼与肾和膀胱的关系

1.肾精充足,目视精明人体之精乃生命活动的基本物质。《素问·脉要精微论》谓:“夫精明者,所以视万物,别黑白,审长短;以长为短,以白为黑,如是则精衰矣。”说明眼之能视,有赖于充足的精气濡养。《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”故眼的视觉是否正常,与肾所受藏脏腑的精气充足与否,关系至为密切。

2.肾生脑髓,目系属脑《内经》说:“肾生骨髓,脑为髓海,目系上属于脑”。脑和髓异名同类,都由肾所受藏之精化生,目系连属于脑,也就关系到肾。因此,肾精充沛,髓海丰满,则思维灵活,目光敏锐。若肾精亏虚,髓海不足,则脑转耳鸣,目无所见。《医林改错·脑髓说》则谓:“精汁之清者,化而为髓,由脊骨上行人脑,名曰脑髓,……两目即脑汁所生,两目系如线,长于脑,所见之物归于脑。”可见王氏已明确地将眼之视觉归结于肾精所生之脑,而且还通过肾阐明了眼与脑的关系。

3.肾主津液,上润目珠《素问·逆调论》说:“肾者水脏,主津液。”《灵枢·五癃津液别篇》又说:“五脏六腑之津液,尽上渗于目。”如津液在目化为泪,则为目外润泽之水;化为神水,则为眼内充养之液。总之,眼内外水液的分布和调节,与肾主水的功能有密切关系。

4.眼与膀胱的关系肾与膀胱脏腑相合,互为表里。在人体水液代谢的过程中,膀胱主要有贮藏津液,化气行水、排泄尿液的功能。膀胱的气化作用主要取决于肾气的盛衰。此外,膀胱属足太阳经,主一身之表,易遭外邪侵袭,亦常引起眼病,故不可不引起重视。

(六)眼与三焦的关系

三焦为孤府,主通行元气与运化水谷、疏通水道的功能,故上输人目之精气津液无不通过三焦。若三焦功能失常,致水谷精微之消化、吸收和输布、排泄紊乱或发生障碍,则可引起眼部病变。

此外,《证治准绳·杂病·七窍门》还指出:目内所涵神水,是“由三焦而发源”。所以,三焦功能失常可致神水衰竭而发生目病。

实际上,眼与五脏六腑之间的关系各具特点,其密切程度虽不等同,但人体毕竟是一个有机整体,因此,临证时不可片面强调某些脏腑的作用,而应从实际出发全面地进行观察和分析,才能作出正确的判断。

二、五轮学说
中医眼科将眼局部由外至内分为胞睑、两眦、白睛、黑睛和瞳神等五个部分,分别内应于脾、心、肺、肝,肾五脏,命名为肉轮、血轮、气轮、风轮、水轮,总称五轮。据考,“五轮”最初出现于晚唐时期的《刘皓眼论准的歌》。在我国现存医籍中,则以《太平圣惠方·眼论》的记载为早。至于将眼划分的各个部分名之为“轮”,《审视瑶函·五轮所属论》的解释是取“其像如车轮圆转运动”之意。

五轮学说源于《内经》。如《灵枢·大惑论》说:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。精之窠为眼,骨之精为瞳子,筋之精为黑眼,血之精为络,其窠气之精为白眼,肌肉之精为约束,裹撷筋骨血气之精而与脉并为系,上属于脑,后出于项中。”大体指出了眼的各个部分与脏腑的关系。后代医家在此论述的基础上发展出将眼局部划分为五轮,分属于五脏,借以说明眼的解剖与生理、病理,并用于指导临床辨证论治的理论,即五轮学说。现概述如下:

(一)肉轮指胞睑。包括解剖学之眼睑皮肤、皮下组织、肌肉、睑板和睑结膜。胞睑在脏属脾,脾主肌肉,故称肉轮。因脾与胃相表里,所以,肉轮疾病常责之于脾胃。

(二)血轮指两眦。包括解剖学之眦部皮肤、结膜、血管及内眦的泪阜、半月皱襞和泪点。上、下眼睑鼻侧联合处交角钝圆,称大眦,又名内眦;颞侧联合处交角锐小,称小眦,又名锐眦或外眦。两眦在脏属心,心主血,故称血轮。因心与小肠相表里,所以,血轮疾病常责之于心和小肠。

(三)气轮指白睛。包括解剖学之球结膜和前部巩膜。白睛在脏厉肺,肺主气,故称气轮。因肺与大肠相表里,所以,气轮疾病常责之于肺和大肠。此外,白睛环绕黑睛周围,紧密相连,一旦发生病变,容易相互影响。

(四)风轮指黑睛。近代主要指解剖学之角膜。黑睛在脏属肝,肝主风,故称风轮。

因肝与胆相表里,所以,风轮疾病常责之于肝胆。此外,黑睛之后为黄仁,黑睛与黄仁之间充满神水,瞳神位于黄仁中央,故当黑睛疾病之病邪深人时,容易影响黄仁、神水,并波及瞳神。

(五)水轮指瞳神。狭义的瞳神专指解剖学之瞳孔;广义的瞳神不仅指瞳孔,还包括葡萄膜、视网膜、视神经以及房水、晶状体、玻璃状体等。“水轮”一般多指广义的瞳神,是眼能明视万物的主要部分。五轮学说原主张瞳神在脏属肾,肾主水,故称水轮。因肾与膀胱相表里,所以水轮疾病责之于肾和膀胱。但由于瞳神结构复杂,经古今不少医家的实践证明,其生理、病理不仅与肾和膀胱有关,与其他脏腑也有着同样重要的密切关系。

此外,尚需说明,黄仁位居黑睛后方,黑睛之“黑”离不开黄仁的陪衬,古人因此在生理上常把黄仁划人风轮。然而瞳神直接由黄仁围成,黄仁正常与否,关系到瞳神。凡黄仁发病,必能引起瞳神病变,故自古以来黄仁病变均归属水轮。以上事实说明,黄仁无论在生理或病理上,与瞳神的关系远较黑睛密切。因而,从实际出发,现将黄仁的生理与病理一并归人瞳神,即水轮的范畴。

鉴于五轮学说对临床辨证具有一定指导意义,故自宋以后的眼科医家应用比较普遍。

[文献摘要]

一、《审视瑶函·目为至宝论》:“华陀云,目形类丸,瞳神居中而独前,如日月之丽东南,而晦西北也。内有大络者五,乃心、肝、脾、肺、肾,各主一络。中络者六,膀胱、大小肠、三焦、胆、包络,各主一络。外有旁枝细络,莫知其数,皆悬贯于脑,下达脏腑,通乎血气往来以滋于目。故凡病发,则目中有形色,丝络一一显见而可验,方知何脏何腑之受病。外有二窍,以通其气;内包诸液,液出则为泪;中有神膏、神水、神光、真血、真气、真精,皆滋目之液也。神膏者,目内包涵之膏液。膏液如破,则黑稠水出是也。此膏由胆中渗润精汁,升发于上,积而成者,方能涵养瞳神。此膏一衰,则瞳神有损。神水者,由三焦而发源,先天真一之气所化,在目之内,虽不可见,若被物触损伤,则见黑膏之外,有似稠痰出者是也,即目上润泽之水。水衰则有火盛燥暴之患;水竭则有目轮大小之疾;耗涩则有昏渺之危。亏者多,盈者少,是以世无全精之目;神光者,谓目中自然能视之精华也。夫神光原于命门,通于胆,发于心,皆火之用事。神之在人也大矣:在足能行,在手能握,在舌能言,在鼻能嗅,在耳能听,在目能见,有莫知其所以然而然者。夫神源舍乎心,故发于心焉。神如游龙,变化不测,人能静之,抱亢守一,岂独目之无病哉。真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。此血非比肌肉间混浊易行之血,因其轻清上升于高而难得,故谓之真也。真气者,即日经络中往来生用之气,乃先天真一发生之元阳也。大宜和畅,少有郁滞,诸病生焉。真精者,乃先后二天元气所化之精汁,先起于肾,次施于胆,而后及乎瞳神也。凡此数者,一有所损,目病生矣。大概目圆而长,外有坚壳数重,中则清脆,内包黑稠神膏一函,膏外则白稠神水,水以滋膏,水外则皆血,血以滋水,膏中一点黑莹,乃是肾胆所聚之精华,惟此一点,烛照鉴视,空阔无穷者,是目瞳神,此水轮也。其妙有三:胆汁、肾气、心神也。五轮之中四轮不能视物,惟瞳神乃照物者。风轮则有包卫含养之功,故凡风轮有损,瞳神不久留矣。此即唇亡齿寒,辅车相依之意也。或曰:瞳神水乎?气乎?血乎?膏乎?曰:非血、非气.非水、非膏,乃先天之气所生,后天之气所成,阴阳之妙蕴,水火之精华,血养水.水养膏,膏护瞳神,气为运用,神则维持。喻以日月,其理相同。而午前则小,午后则大,亦随天地阴阳之运用也。大抵目窍于肝,生于肾,用于心,润于肺,藏于脾,有大有小,有圆有长,皆由人禀受之异也。”

二、《审视瑶函·五轮不可忽论》:“夫目之有轮,各应乎脏,脏有所病,必现于轮,势必然也。肝有病则发于风轮;肺有病则发于气轮;心有病则发于血轮;肾有病则发于水轮;脾有病则发于肉轮,此五轮之易知者。木青、金白、水黑、火赤、土黄,此五色之易知者。轮也、色也,已灼然而现证,医犹不知为目病之验。又况亢则乘,胜则侮,并病合病,自病传病,生克制化,变通之妙,岂能知之乎。大约轮标也,脏本也,轮之有证,由脏之不平所致。未有标现证,而本不病者。今不知轮之证,则不知乎脏矣。夫轮脏相应,既不知轮,则是标本俱不明。标本既不明,何以知孰宜缓、孰宜急,而能治人之疾哉。间有知轮脏标本,而不知其中生此克此,自病传病,或并或合之不同,则乘侮制化变通之妙,又不能知。又有知标本缓急自传并合等症,而又不知人之强者弱者,在血在气,所受所与,当补当泻之不同,则顺逆、反正、攻守之治,必不能知。如此之医,能治人之疾乎。”
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 楼主| 发表于 2021-3-10 16:31:39 | 显示全部楼层
第二节 眼与气血津液的关系
《灵枢,本脏》说:“五脏者,所以藏精神血气魂魄者也;六腑者,所以化水谷而行津液者也。”眼具有视觉功能,有赖脏腑所受藏与化生之气、血、津液的滋养和濡养。

一、眼与气的关系

气是维持眼的生理活动的基本物质。《太平圣惠方·眼内障论》说:“眼通五脏,气贯五轮”。如果眼的组织缺乏气的贯注,或气失和调,则会导致眼病发生。气对眼的主要作用,可归纳为三个方面:

(一)温养作用眼受五脏六腑上输之精气温煦和濡养,才能维持眼内外各种组织的正常功能。其中瞳神“乃先天之气所生,后天之气所成”(《证治准绳·杂病·七窍门》),所受精气尤其充足,故独能视物辨色。

(二)推动作用由于气的升降出入运动不息,才能推动精、血、津液等源源不断地运行上头,人目养窍。王肯堂谓之“目之经络中往来生用之气”为真气。真气冲和流畅,则目视精明;若有亏滞,则能引起眼病。不过,目中真气的运动又与肾气的盛衰、脾气的升降、心气的推动、肝气的疏泄、肺气的敷布密切相关,不可孤立地看待。

(三)固摄作用真气充足,固摄有力,则血行脉中,不得外溢;目内所含津液,亦不致干枯。此外,气的固摄作用还关系到瞳神的聚散。古人认为瞳神为水火之精华,由肾精胆汁升腾于中,元阳真气聚敛于外而成,故倪维德《原机启微》说:“神水(指瞳神)亦气聚也。”顾锡《银海指南》也说:“气不裹精”则“瞳神散大”。

总而言之,气之于眼,作用甚大,一有亏滞,则会影响其功能,甚至发生病变。如《灵枢·决气》谓:“气脱者,目不明”,即指气虚所致视力模糊。

二、眼与血的关系

血富营养,亦是眼部赖以维持生理活动的主要物质。刘河间《素问宣明论方。眼目门,眼科总论》说:“目得血而能视”。流注于眼中之血液,古代医家称之为“真血”。《审视瑶函》说:“真血者,即肝中升运于目,轻清之血,乃滋目经络之血也。”而且还说:“夫目之有血,为养目之源,充和则有发生长养之功,而目不病;少有亏滞,目病生矣。”指出了眼部供血不足或血行瘀滞均可致病。

三、眼与津液的关系

津液包括体内各种正常水液。它布散于全身,主要起到滋润、濡养作用,并对维持人体水火、阴阳平衡具有重要意义。眼之所以能够明视万物,也离不开五脏六腑源源不断地上渗津液滋润、濡养,以及维持阴阳平衡。所以,《灵枢·口问》说:“液者,所以灌精濡空窍者也,……液竭则精不灌,精不灌则目无所见。”又因为目内组织富含滓液,目珠才得以维持圆润,因而〈外台秘要》说:“其眼根寻无他物,直是水耳。轻膜裹水,圆满精微,皎洁明净,状如宝珠”。津液上渗于目,就其所化来讲,在外为泪液,为目外润泽之水;在内则主要为神膏、神水。因神膏涵养瞳神,故神膏一衰,瞳神有损。至于神水,《审视瑶函》指出:“在目之内,……即目上润泽之水。水衰则有火盛燥暴之患,水竭则有目轮大小之疾,耗涩则有昏眇之危。”由此可见,津液对目有着重要作用。
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